王陇德、巢葆华：改变中国卒中救治面貌的十年——2019年中国脑卒中大会展示10年卒中中心建设的现状和愿景

文图/中国医药科学 费 菲

2019年5月17日，为总结脑卒中防治工作进展并介绍下一年工作任务，中国脑卒中大会召开主题新闻发布会。国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会副主任王陇德院士在发言中详细介绍了开展“减少百万新发残疾工程”的背景和工作进展，重点阐述了“减少百万新发残疾工程”下一步将要采取的各项措施和政策保障。他表示，卒中防控工程自2009年起启动，2011年国家设立项目，迄今已有10年。通过总结多年来卒中防治工作的经验和不足，我们提出了两个方面的重大问题，并针对性提出了两项重要的工作任务。国际上很多案例证明，通过几十年的卒中防控工作实践，使卒中的发病率和死亡率明显降低。近年来国家卫生健康委脑防委通过探索防治策略，建立防治体系，普及适宜技术，广泛开展宣传等措施，取得了一定进展，但是卒中在我国目前仍处于高发态势。2018年，国家卫生健康委开展了一项全国性调查，3500多家二、三级医院当中，大部分的三级医院和60%的二级医院完成上报。2010年我国卒中患病治疗人数为152万例，2017年为351万例，短短的7年翻了一倍多，说明卒中危险因素在大范围中还是没有控制好，特别是高血压没有得到很好的控制。美国研究者总结了50年来卒中发病率、死亡率持续下降的第一大原因是控制好血压，但迄今为止我国的高血压知晓率不到50%，治疗率为30%左右，控制率为10%。

另外，卒中年轻化也与中年人群不重视控制好血压有关。血压控制不平稳是卒中最主要的发病原因。王陇德院士说，2018年我到云南一家市级医院开展义诊，第一位患者是51岁的中年人，由于卒中已经陷入昏迷2周。在一旁看护的女儿是护士。她告诉我，父亲患高血压，却不控制血压，平时家里人管住不让饮酒。发病当天由于大量饮酒迅速升高血压导致卒中发生。由于普遍存在高血压患者不注意控制血压的现象，很多中年人发生卒中日益多见，而中年人发生卒中对家庭、社会的影响更为严重。前几天，我去湖北武汉市第一人民医院，在门诊见到的第一位患者是42岁的中年人，同样是由于血压控制不佳，吸烟、饮酒，突发偏瘫、昏迷。六七十岁的父母把他送到第一人民医院。医院诊断为大脑中动脉栓塞性脑梗死，迅速进行了取栓，第三天患者已经恢复正常行走。这些例子说明，在卒中急性期的及时治疗可以挽救大量患者，避免残疾。2018年国家卫生健康委员会调查结果显示，省、市级三级的医疗机构仍有近50%未常规开展静脉溶栓。卒中急性期需要就近治疗，静脉溶栓的窗口期就4.5小时，如果送到一家不具备静脉溶栓条件的医院，再转到有救治条件的医疗机构，时间就耽误了，救治机会就丧失了。很多省、市级的三级医院连静脉溶栓技术都不开展，患者发病怎么救治？目前二级医院中近90%没有开展静脉溶栓技术。其实，静脉溶栓技术在县级医院就能开展。一家县医院只要具备一台CT，就可以鉴别患者是缺血性卒中或出血性卒中。经过诊断患者不是出血性卒中，该医院就能够、也应该抓紧时间开展静脉溶栓，跟时间赛跑，挽救患者的大脑。县医院不能及时抢救，送到市医院往往黄金急救时间已经耽误了。但目前近90%的县医院没有开展静脉溶栓。国际很多实例也证明，取栓对卒中救治的效果非常好，50%～60%的卒中患者取栓后获得较好的预后。然而，我国80%的三级医院未常规开展取栓技术，这就是我们卫生系统未尽到责任，是影响群众福祉的重大问题。在此背景下，我们提出了开展“减少百万新发残疾工程”的建议。

如前所述，我们针对两个重大问题开展了两项重要工作，一项工作是血压管控行动。我们提出，由政府引领全面开展“30以上知血压行动”，特别是针对中年人群，要让他们要知晓自身血压情况并进行血压控制。所有政府机关、企事业单位、人口密集场所都应该设立血压的自助检测点。2017年9月起，英国举行了全国性测血压活动。血压的自助检测非常方便简单，一旦发现血压问题就可以立即就医。同时通过信息系统联网，对所有发现的高血压患者进行定位，实行网格化管理，区分好社区的责任、乡镇的责任、大型医疗机构的责任。根据顾东风院士的研究推断，如果能把我国人群的血压控制好，每年可减少80万例心脑血管突发事件，其中可减少69万例卒中事件和11万例心肌梗死。

另一项行动是迅速普及静脉溶栓、取栓等脑卒中急救的适宜技术。如前所述，我国二级医疗机构都应该能开展静脉溶栓技术，三级医疗机构都能开展静脉溶栓取栓技术，但是大部分并未开展。现在我们要从卫生行政部门强行推动这项工作，提出的目标是限定在2020年底前，所有三级医疗机构必须常规开展静脉溶栓取栓技术。所有二级医疗机构的其中一部分必须能开展静脉溶栓技术，至少要有一家县级医疗机构能开展静脉溶栓工作。每个地方、每个县至少要有一个县级医疗机构能开展静脉溶栓工作。到2022年，基本实现设立卒中中心的二级医院要有一部分能够开展取栓。重点是解决静脉溶栓时间窗问题，解决就近治疗问题，解决效益提高的问题。习总书记、春兰副总理对这些建议都做了明确的批示，春兰副总理要求我们要改进高血压、脑卒中的治疗。国家卫生健康委也开展了一些工作，提出了上述的一些目标。下一步我们正在研究制定更具体的工作方案、落实的步骤和要求。上述提出的目标，如果医疗机构届时不落实，相应的医疗机构业务考核将实行一票否决制，同时对当地卫生行政部门提出批评。因此要求卫生行政部门制定具体的工作方案和工作步骤，有效推进实现这一目标。具体到各级的医院必须开展相应的医疗服务，并制定具体的行动步骤推进卒中防治工作。

巢葆华处长表示，过去的一年里，在国家卫生健康委副主任、脑卒中防治工程委员会主任王贺胜及王陇德院士的带领下，我国脑卒中防治工作快速推进，取得了明显成效。国家一级卒中防治体系在逐步建设当中，省、市、县卒中中心建设和区域性卒中防治模式及卒中防治工作逐步推进。目前在22个省已经成立了卫生健康委脑卒中防治工作委员会，108家高级卒中中心已通过现场评估和数据、工作量的指控考核，得到了正式授牌。2018年国家卫生健康委脑防委办公室共评选出30家首批示范高级卒中中心，卒中防治关键适宜技术也得到了较大面积的推广，城市卒中急救地图不断发布。此外，各医院也通过多学科合作，推进建设绿色通道。2018年王陇德院士联合80位院士发起递交《关于开展“减少百万新发残疾”的工程》建议，由政府引导全面开展“30以上知血压行动”，时刻掌握我国30岁以上职工的血压数据。卫生系统采取网格化管理措施，对查出的高血压患者做好血压控制。同时建议在卫生系统内广泛开展“脑卒中适宜技术普及”行动，即推广静脉溶栓、取栓等先进适用技术技术。2016年，国家卫生健康委发布了《脑卒中综合防治工作方案》，特别提出要推动我国卒中防治工作深入开展。国家卫生健康委脑防委办公室也组织了2019年脑卒中防治行动，通过抓好几项重点工作来推动相关的工作落实。

巢葆华处长具体介绍了2019年开展的几项主要工作：第一，明确工作目标，加快完善区域性脑卒中防治网络。这一要求在国家卫生健康委2016年公布的文件中就已经提出，到2020 年，60%以上县(市) 、80%以上市(地、州) 、100%省(区、市)建设至少 1家符合要求的卒中中心。高级卒中中心建设在有条不紊在开展，基本上能够实现目标。区县级卒中中心也在继续推进，基本能在期限内建成一家符合救治能力要求的卒中中心。

第二，坚持项目引领，推动脑卒中筛查防治工作。卒中筛查项目从2011年至今，全国200多个城市、地区在开展这项工作，为群众开展免费的卒中筛查干预，使他们能及早了解自己的卒中危险因素，患者能得到及时的救治，缩短救治时间，提高卒中有效抢救率。同时注重推动脑心疾病健康管理师的免费培训工作，做到对院外患者的及时随访，发现高危患者并开展脑心疾病健康宣教。目前已免费培训了600多名脑心疾病健康管理师。2019年的工作目标是要完成80%的项目医院脑心健康管理常驻，50%的项目医院能配备专职脑心疾病健康管理师从事健康宣教。开展院内健康教育，院外跟踪随访、用药复诊，了解患者的疾病，尽早控制好病情。

第三，落实指导规范，用规范来推动临床工作。我们制定了规范指导临床3年行动计划纲领，通过2018年、2019年两年时间学习领会脑防委各个专家组制定的20多部规范，到2020年真正做到执行相关规定，用规范指导临床工作。2020年～2021年将规范治疗的理念从优秀医院向其他医院推广，从大型医院向中、小型医院推广，真正实现全国同等质量的卒中治疗的目标。

第四，以构建卒中急救地图为抓手，打造“区域黄金一小时卒中救治圈”，加快城市卒中地图创建，理顺区域内院前急救、院中抢救流程。实现院前与医疗机构的高效协作，准确快速转移患者，真正实现院外及时抢救、老百姓能及时识别卒中发作。2016年复旦大学附属闵行医院赵静教授、美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授共同提出“中风1-2-0三步快速识别卒中法，即刻拨打120”口诀，并在国外和台湾、香港、澳门等地区推出闽南语、粤语、潮汕话、客家话等《中风1-2-0视频方言版》动画科普视频。1看：一张脸不对称，口角歪；2查：两只手臂单侧无力，不能抬；0（聆）听：说话口齿不清，表达困难。只要有其中一种表现，就应赶快拨打120。在等待120过程中，让患者平躺，头侧转，不要喝水吃东西，千万不要随便给患者喂服药物，以免加重病情甚至窒息。打造“区域黄金一小时卒中救治圈”，在高级卒中中心的地区50%建立卒中急救地图。主要包括三个板块，一是老百姓知晓“中风1-2-0”，拨打120急救及时转运到有卒中救治能力的医院。没有卒中救治理念和绿色通道的医院会耽误黄金抢救时间，如果按照旧的流程走，挂号、诊断、划价、缴费、取药、溶栓……我们将永远跑不赢脑卒中对大脑的损伤速度。每耽误一分钟，脑细胞都以百万级的数量死亡，在发病4.5小时内实施静脉溶栓，24小时内评估后动脉取栓是脑卒中急性期救治的主要手段。区域黄金一小时卒中救治圈的核心理念是以时间为轴，进一步缩短卒中急救半径和急救时间。我们考核一个地区医疗卫生行政部门和整个地区的医疗服务能力，主要是考核从卒中发病至治疗时间；对医院来说，要考核卒中患者入院至治疗时间内科、外科的不同治疗技术。通过精细化考核，紧紧抓住以时间为轴，把静脉溶栓、取栓的抢救技术串起来才有意义。

第五，关口前移，推进“减少新发百万残疾工程”。这项工程对政府、社会、媒体、医生、老百姓都提出了要求，全社会共同携手才能把卒中急性期和非急性期的救治工作做好。2019年推进的卒中防治行动已经发布，今后我们每年将发布一版卒中中心报告，拿出数字来说话，一点一点地引领全国推进这项工作。“减少百万新发残疾工程”是卒中防治工作的重中之重，在党中央国务院的高度重视和相关部门的通力协作下，我们广大卫生行政部门、医院、疾控中心多部门联合行动起来，能为老百姓减少残疾、减少死亡、减少复发、为增加人民的福祉作出贡献。

自2015年开始，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会每年都组织专家编撰我国卒中防治的白皮书——《中国脑卒中防治报告》，2019年还组织首都医科大学宣武医院、海军军医大学附属长海医院、河南省人民医院、苏州大学第一附属医院等数家医院和单位专家总结了多年来卒中中心的建设经验，共同撰写了我国第一部卒中中心的白皮书《中国卒中中心报告2019》。今后每年都将发布一次卒中中心报告，系统梳理我国卒中中心建设的经验和取得的成果，为卒中中心下一步的建设指出方向，多部门、多学科协作建设好卒中中心；同时让大家了解家门口有哪些医院具备卒中救治能力，从而节约抢救时间，挽救患者的大脑和生命。我国卒中中心工作的推进确实十分不易，难在必须多学科联合开展，比胸痛中心的建立更为困难，后者以一个科室为主就能建立起来。另一方面，老百姓出现胸痛就会就医，但作为我国第一死亡原因的卒中发病起初多表现为头晕、一过性黑矇等较轻症状，容易误诊。

海军军医大学附属长海医院刘建民主任对《中国卒中中心报告2019》进行了解读，谈到了由国家卫生健康委脑防委办公室组织编写的我国第一部卒中中心报告——《中国卒中中心报告2019》的编写初衷，并简要介绍了我国卒中中心建设取得的成果。

他表示，国家卫生健康委脑防委办公室在10年前设立机构开展卒中中心建设，第一次启动的是脑卒中中筛查与防治基地建设，而卒中建设的核心是一级预防，通过对高危人群的筛查管控，降低我国卒中发病率，这是一个比较漫长的过程。 2015年国家卫生健康委脑防委办公室启动了中国卒中中心建设，目的是在短时间内改变我国卒中发病后高死亡率和高致残率。卒中中心建设的核心是绿色通道建设，而绿色通道建设的核心是多学科团队的合作和融合。另外，以卒中中心为牵引，建立区域性卒中救治网络。这是因为卒中发病后的救治技术是成熟的，关键是如何在最佳治疗时间窗内及时救治患者。如果在发病1小时内抢救卒中患者，患者可以不发生残疾，但到了发病后6小时，可能就有一半的患者发生残疾，卒中发病后每一秒钟对患者来说都非常珍贵。经过近5年的建设，国家卒中中心建设发展快速，成果非常显著，此时国家卫生健康委脑防委办公室提出撰写中国卒中中心建设报告可谓恰逢其时。撰写卒中中心建设报告的目的是，每年总结国家卒中中心建设的进展和成果，总结好的、成熟的经验使之快速地普及推广，使我国卒中救治水平标准化、同质化，并使全国范围内的卒中救治水平得到迅速提高；同时梳理出脑卒中中心建设当前存在的重要和共性的问题，以便更精准地针对下一年工作进行部署和计划。

2019年发布的首部《中国卒中中心报告》的内容分为五个部分，第一部分主要为概述内容。梳理世界范围内卒中中心建设的特点与差异，建设中国卒中中心的初衷与目的。第二、三部分主要论述中国卒中中心建设是如何管理的。美国、欧洲、大洋洲等国的卒中中心建设不尽相同，美国、欧洲是以学会为中心推进卒中中心的建设，造成的结果是有的地区推进好，有的地区推进不力。比如截至目前欧盟国家成熟的卒中中心非常少，很多患者不得不向几家限定的卒中中心转运。我国国土辽阔，地域条件差距较大，而医疗同质化水平较低，如果采取学会推进的方式，需要很长的时间才能将卒中急救这些非常急需而成熟的技术快速推广到全国。英国是卒中中心建设最为成功的国家，采取的就是政府主导的方式推进卒中中心建设，快速地将卒中中心在整个英国不同区域内成批量的建设，目前英国建设的卒中中心数量已经赶上整个欧盟的卒中中心数量，这就是政府主导推进的好处。英国的卒中中心建设体系就是政府主导，各级医疗机构参与，与我国国情较为贴近。

我国卒中中心建设模式是政府主导和推进，各级医疗机构参与的模式。卒中中心建设在过去5年里取得了非常多的成绩，是因为我们建立了一个好的组织管理模式。我国卒中中心的架构分为两级、四层，上面的一级是高级卒中中心。高级卒中中心除了自身要具备很强的救治能力之外，还担负着两项重要的职责，一是要对区域内其他的医疗机构进行同质化、标准化的培训；二以高级卒中中心为核心，建立区域内的同质化的救治网络，使卒中患者发病后能在最短时间内找到区域内有救治能力的医院。其职责是要带动区域内有条件的医疗机构将卒中救治的基本技术都开展起来。这就使这一区域内任何一个点的患者发生卒中，都能在最短的距离找到有救治能力的医院。比如区域内有3家医院有卒中救治能力，但其中一家医院需要等待很长时间，但另一家医院却有空余救治资源，无需等待，通过卒中急救地图就能满足多维度的卒中急救需求，真正发挥卒中急救网络区域互补优势。过去的5年中，我们建立了500家卒中中心，其中200家是高级卒中中心，在高级卒中中心的基础上又设立了15家示范卒中中心。示范卒中中心需要满足更高的条件，除了要满足高级卒中中心的两项重要职责，还要帮助国家卫生健康委员会脑卒中防治委员会共同制定各种卒中防治标准、指南和规范，同时要完成更多的培训任务，起到示范的作用。

下面一级就是卒中防治中心，即要具备卒中基本的评估和救治能力，其中的核心就是卒中的诊断和静脉溶栓以及其他救治基本能力，这一级核心是以县级医院为主。过去几年间，我国的卒中防治中心在摸索的过程中前进，发展态势非常好，有的县级医院卒中防治中心的硬件条件、组织能力非常强，甚至不比高级卒中中心差。对于好的卒中防治中心，我们也要树立榜样，在不同区域内将卒中中心建设快速推向深入。我们制定的目标是在我国60%的县建立卒中防治中心，任务十分艰巨，全国要建立1000多家卒中防治中心，因此2019年至2020年的推进任务非常重。

卒中中心建设带来的另一个成果是，在近5年时间内，关键的适宜技术在卒中中心得到了快速提升。4年前，静脉静脉溶栓和取栓两个核心技术的应用比例非常低，而现在静脉溶栓技术的应用基本上达到98%，而取栓的应用也达到了80%左右。尽管同质化水平不高，医院卒中治疗技术和数量不太均衡，至少比4年前有了较大的进步。随着“减少新发百万残疾工程”的推出，这些工作在随后一年会有更快速的推进。第四部分是概述管理成果，最后一部分为展望内容。

脑卒中防治委员会十多年来开展了大量的工作，那么这个报告中要展示什么？报告出来是给哪些受众看的？是给所有的医疗中心和医务人员看的，让大家明确卒中中心的重要性。第二，认识到卒中中心建设重要性的医疗中心和医务人员就会面临一个问题：怎么建？我国卒中中心建设体系是什么样的？有哪些要求？如何进行质量控制？第三，展示过去10年中卒中中心建设取得了哪些成效。可以说，取得了多维度的成效，体现在以下几个方面：一是从国家层面，用数据展示卒中中心建设为我国整体卒中防控工作带来的核心推动作用，二是能为医疗机构救治能力带来什么样的提高，三是对整个区域的大众卒中防控和健康水平的提升作用。第四，我们在卒中中心建设中面临的核心问题。包括管理、流程和科学的问题。在建设卒中中心的过程中，每家医院都可以针对这些问题，结合自身情况进行改进和创新。“长海模式”是针对长海医院、上海地区、军队医院的特点形成的。脑防委对卒中中心建设提出了基本要求，但这些要求还要结合医院所在的地区、医院的性质、医院条件具体实施。强调不管采用何种模式，目标是当卒中患者到达医院后，能得到快速、有效、标准化的治疗。希望受众通过阅读报告能明确我国卒中中心建设的发展现状和未来愿景，这就是我们编撰报告的初衷。