Tightrope钢板在肩锁关节脱位患者中的临床效果及安全性研究

洪永俊 曾成冠 林秋宇 阮才政 欧阳思强

广东省阳春市人民医院，广东阳春 529600

肩锁关节脱位是临床上常见的外伤性脱位，致病原因多数是由于直接或间接暴力作用下导致肩部锁骨和肩胛骨中断联系，最后发生肩锁关节脱位。有数据表明，肩锁关节脱位可占人体脱位情况中的4.40%～5.89%，占肩关节损伤的12%[1]。临床上认为应保守治疗无明显移位的RockwoodⅠ型和Ⅱ型，但对于Ⅲ～Ⅵ型应采取手术治疗[2]。常规方法治疗肩锁关节脱位效果并理想，术后患者常会伴有肩部疼痛、肩峰下撞击和活动受限等并发症，影响患者预后，降低生活质量。采用Tightrope钢板治疗更加符合人体生物力学构造，且具有减少手术后所产生的疼痛和改善肩关节活动度等优点，有效促进患者恢复[3]。现本文就Tightrope钢板治疗肩锁关节脱位患者的临床效果和安全性做出研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1～11月就诊的肩锁关节脱位患者16例，并且严格按照Rockwood分型标准分为Ⅲ～Ⅵ型，以上患者均排除合并肩胛骨、锁骨和喙突骨折，且确诊为肩锁韧带和喙锁韧带断裂，已经由家属同意。其中女5例，男11例；年龄23～58岁，平均（35.3±2.3）岁；左侧肩锁关节脱位为10例，右侧肩锁关节脱位为6例；10例为交通伤，1例为重物砸伤，5例为跌伤；按照Rockwood分型标准：1例为V型、5例为IV型、10例为Ⅲ型。以上患者从受伤后至手术时间为3～8d，平均（5.12±0.18）d。

1.2 手术方法

予以16例肩锁关节脱位患者Tightrope钢板治疗方法，方法如下：（1）将患者调整为沙滩椅位，通过臂从或是颈丛神经阻滞实施麻醉，还可以采取全身麻醉，叮嘱患者将头部转向健侧，使用C臂机对锁骨钻孔、喙突位置加以确认，该过程在切皮前进行，将肩锁关节、喙突及肩峰做好标记，沿肩锁关节和喙突尖处做3个2cm长切口，逐步切开皮下及深筋骨、骨膜，将锁骨外侧清晰显露，检测肩锁关节损伤情况，清除阻碍复位因素，如已破碎的软骨盘等，后复位锁骨；分离三角肌内侧纹理，牵扯开肌肉将喙突清晰暴露在术野中，随着喙突尖钝性分离至喙突基底。（2）在喙突基底部正方确认好TightRope弧形导向器位置，在此过程中在锁骨上喙锁韧带起点锥形突起部打孔定点，避免患者在手术后肩锁关节出现锁骨迁移和间隙增宽等现象。（3）将直径为2.0mm导针插入到锁骨干定位点靠前1/3处，到向喙突基底部后停止，插入导针过程确保患者肩锁关节已复位情况下。手指探明后，使用C型臂X线机确认导针所处位置良好且无误后再将4.0mm空心钻随着导针的引导进行钻孔，构建好骨隧道。（4）将导针拔出，放置导丝在空心钻中，除去钻头，用导丝将Tightrope钢板引导至骨隧道中，调整长条形钛板可以在喙突下方平放无误后即可，反复确认肩锁关节复位情况，后收紧FiberWire袢线进行检查，保证圆形钛板与锁骨上表面可以紧密贴合[5]。（5）手术过程中肩锁关节复位已经过C型臂透视反复确认无异常后，拉紧FiberWire线环，后扭打该线环使得锁骨端圆形钮扣钢板得到固定，重新构建功能完善的喙锁韧带，最后对关节囊和肩锁韧带采取常规修补方法，使用生理盐水冲洗伤口和手术台并依次缝合切口组织，放置引流。（6）患者在手术结束后均要予以抗炎治疗1～3d，利于降低患者并发症发生率。医护人员可在患者麻醉过后指导其患肢进行适当运动，如伸屈肘关节和活动手指等，2d后可结合患者实际恢复情况予以肩关节被动功能训练，训练要根据患者接受程度开展，若超出患者耐受度应立即停止，2周过后可对肩关节进行全面功能训练，逐渐恢复患肢功能。告知患者要定时通过X线片确认肩关节复位情况和稳定性，避免出现脱节现象。

1.3 手术注意事项

实施手术时要注意以下几点：（1）确认TightRope固定位置尤为重要，准确判断出喙突位置，由于喙突周围神经较多，例如臂丛神经和腋动脉等，加大手术难度，所以在操作过程中要严密注意，保证术野清晰。为防止针尖穿透喙突，可在该部位底部放置阻挡器，防止给患者带来二次伤害。（2）提醒患者在手术早期禁止进行负重功能训练和从事重体力劳动，防止重新造成肩锁关节脱位。（3）若肩锁关节脱位患者年龄较大，临床上并不建议实施此手术，可结合患者实际病情选择切开复位内固定方法。（4）确保是在喙突基底中心处进行钻孔，防止由于钻孔位置偏内或是偏外导致骨道出现开裂和喙突骨折，造成术后恢复中TightRope缺乏稳定性从而脱出[6]。（5）准确定位锁骨端骨道，要在锁骨前1/3与肩锁关距离35mm处进行钻孔；防止术中出现线环过紧导致锁骨前移。通过Baker临床研究发现，锁骨钻孔位置关系着肩锁关节复位的预后，骨孔位置越后，对肩锁关节影响越大。

1.4 疗效评估标准

在患者治疗3个月后采用Rockwood评定标准对肩关节功能进行测评[7]：肩部出现疼痛且在夜间有加重现象，肌肉收缩能力不佳，肩关节活动方向＜90°，经由X线检查后确认肩锁关节间缝隙＞10mm表示为差；肩部出现轻微疼痛，肌肉收缩能力中等，肩关节活动角度在90°～180°之间，经由X线检查后确认肩锁关节间缝隙在5～10mm表示为良；肩部已恢复，无疼痛感，肌肉收缩能力良好，经由X线检查后确认肩锁关节间缝隙＜5mm表示为优。另外观察患者肩周肌肉萎缩、感染、肩峰撞击症、肩部疼痛及患肢劳动情况等并发症发生率。

1.5 统计学方法

本研究数据进行分析时使用SPSS19.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床治疗效果

本次研究16例患者均随访3～15个月，患者经过手术治疗后创口全部Ⅰ期愈合，住院平均时间为（11.59±4.24）d。依据 Rockwood标准评定，表示为优患者14例、良为2例、差为0例，优良率达到100%，以上患者在随访期间未发生肩部脱位和工作及正常生活均已不受影响。

2.2 并发症发生率

治疗后3个月通过X线检查显示16例患者肩锁关节复位良好且内固定均在位，未发生肩周肌肉萎缩、感染及肩峰撞击症等并发症；内固定物未出现松动、继发骨折和断裂等并发症。其中16例患者中肩部出现轻微疼痛为1例，占6.25%；出现患肢劳动能力略有减弱为1例，占6.25%，并发症发生率为12.50%。

3 讨论

肩锁关节是支撑肩峰内缘和肩锁外侧的滑膜关节，具有稳定性不佳和关节囊薄的特点，真正使肩关节得以稳固是因为三角肌和斜方肌腱性附着部分有稳定作用；肩锁韧带关节囊增厚部分，可保持肩锁关节水平稳定；喙突至锁骨的喙锁韧带可使肩锁关节垂直稳定。暴力会分离肩锁关节，造成脱位，RockwoodⅢ以上患者会出现肩部疼痛、活动受限和斜方肌萎缩等，影响上肢灵活性和失去运动功能。通过Rockwood分型标准可将肩锁关节脱位分为六型，Ⅲ以上患者优先使用手术治疗方案；Ⅰ、Ⅱ建议通过保守方案进行治疗[8-9]。临床上证实肩锁关节主要是由喙锁韧带构成，若出现断裂情况，加大修复难度，所以针对这一情况，该领域学者将重新建立喙锁韧带作为该疾病的主要治疗方案。

治疗肩锁关节脱位患者有张力带、克氏针及锁骨钩钢板等众多治疗方法，但以上手术方法在实施过程中具有一定缺陷，不仅存在创伤大缺点，还会在治疗后期再次取出钢板，给患者带来二次伤害。喙锁韧带重建和加强韧带已成为临床上治疗肩锁关节主要的治疗方案，从2007年开始，已有不少医师运用双Endobutton技术治疗该类疾病，且取得了一定效果[10-11]。Struhl等也逐渐完善双Endobutton技术并提出新的重建理念，但却由于没有相应的材料和工具无法在临床上实施推广。治疗肩锁关节脱位手术应满足以下三点：（1）暴露和清创肩锁关节；（2）确认肩锁关节复位无松动；（3）修复肩锁韧带和喙锁。Tightrope钢板重建喙锁韧带不仅完善了双Endobutton技术，还有效改进了其他治疗方法带来的缺陷问题。

Tightrope钢板重建喙锁韧带治疗手术主要优势有：（1）属于微创手术，小于传统切口长度，且该项技术不会对肩峰下间隙造成干扰，且无需再次取出，减少对肩锁关节的伤害，利于术后康复和减少并发症发生率，提高安全性[11]。（2）该技术与其他治疗方法相比，更加符合人体力学构造和生物学固定原则，可自行调节重建长度，避免测量这一环节，配合专业定位装置，利于医师操作[12-14]。（3）Tightrope钢板为钛合金微型植入物，线环为超高分子量聚乙烯，强韧性高于其他聚酯材料，可长期置于患者体内，且构成线环的4道FibeWire利于机械弹性固定和稳定，加快患者尽快进行早期肩关节功能训练速度，有助于肩关节活动功能尽快恢复[15]。（4）医师熟练掌握该项技术后，可极大缩减手术时间，降低手术风险。本次研究中，随访采用Tightrope钢板治疗 RockwoodⅢ～Ⅵ型肩锁关节脱位患者，治疗效果显著，表示优患者为14例、良为2例、差为0例，优良率达到100%，以上患者在随访期间未发生肩部脱位和工作及正常生活均已不受影响，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者经手术治疗后效果显著，促进其康复速度，减少经济负担。Tightrope钢板4道FibeWire提供足够的机械弹性固定和稳定性，有效降低肩锁关节并发症发生几率。经由X线片检查，患者肩锁关节复位良好且内固定均在位，未发生肩周肌肉萎缩、感染及肩峰撞击症等并发症，并发症发生率为12.50%。

综上所述，对肩锁关节脱位患者采用Tightrope钢板治疗方法与传统治疗方法相比，不仅更符合肩锁关节生物力学特性，还具有切口小，出血量少，操作简单等优点。以上优点可加快患者术后肩关节功能恢复和降低并发症发生率，Tightrope钢板治疗是国内外较为新颖的一项技术，已逐渐得到广泛运用，值得临床推广。