1起伴金黄色葡萄球菌污染的诺如病毒性胃肠炎事件的调查分析

杨吉星 李童 张静 于晓楠 陈道湧（通讯作者）

（上海市虹口区疾病预防控制中心 上海 200082）

2017年3月24日18时30分区疾病预防控制中心（以下简称“区疾控中心”）中心接辖区某医院报告，称该院连续两天接诊来自辖区某学校的多名学生，均具有呕吐、腹泻症状。接报后，我中心立即派员赶赴现场，会同区市场监督管理局（区市场局）开展流行病学调查和处置工作。

1.调查内容和方法

1.1 基本情况调查

调查项目包括学校地址、学校基本情况、就餐记录、发病人数、就诊人数、供餐情况、饮用水情况及近期其它共同饮食史的情况。

1.2 流行病学调查

病人个案调查对象为3月19日起出现恶心呕吐症状（≥2次/天）、腹痛、腹泻症状（≥3次/天）、发热等症状的学校人员（学生、教职工、食堂从业人员等）。根据卫生部《食品安全事故流行病学调查技术指南》（2012版）[1]和《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南》（2015版）[2]进行流行病学个案调查。

1.3 卫生学调查

调查内容包括学校现场检查情况、菜谱、食品原料来源、食品加工操作过程、餐具、工用具清洗消毒保洁情况、食品从业人员健康状况等。

1.4 实验室检测

检测项目包括诺如病毒、轮状病毒、札如病毒、星状病毒、腺病毒、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、副溶血性弧菌、致病性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌肠毒素等项目。

2.结果

2.1 基本情况调查

2.1.1 学校基本情况 该学校共1栋教学楼、1栋辅楼、3栋宿舍楼，学生586人（其中住宿制学生300余人），男性320人、女性266人，教职工222人。该校开设文化教育课程以及专业训练课程，文化教育课程按照学生年龄分为9个年级21个班级，专业训练课程十二个专业队。学生上午在教学楼分班级在各自教室上文化课，下午参加各专业队的训练。该校每间宿舍住4～5名学生，部分宿舍内有独立厕所，部分宿舍使用公共厕所。

2.1.2 供餐情况 调查发现，该校设有1个食堂，集中制作，分餐供应，学生和教师均在食堂就餐。本次发病学生就餐所在食堂，每顿供餐量300余人，每天供应在校学生以及教职员工的三餐，供餐方式为自助，学生及教职员工持证刷卡在餐厅内就餐。早餐供应时间7时～8时15分，主要品种为粥、包子、面条等点心，午餐供应时间11时30分～12时15分，晚餐供应时间17时15分～18时15分，午餐、晚餐均以炒菜为主，未发现有凉拌菜及改刀菜。食堂从业人员25人，均持有有效健康证明，从业人员均自述近期均无腹泻、呕吐等症状出现。所有餐盘和餐盖均由食堂统一消毒处理。

2.1.3 饮用水情况 学校生活用水为管道自来水，每层设置一台电加热器供饮用水，水杯学生自备。

2.1.4 其他情况 近期未组织集体活动和外出旅游。

2.2 流行病学调查结果

2.2.1 发病人数 截至2017年3月29日，该学校共报告病例30例，均为该校住宿制学生，无教职工发病，学生罹患率5.12%。

2.2.2 指示病例调查情况 指示病例，女，17岁，高一（1）班，A队队员，于3月22日早上8点在校出现腹痛症状，晚上在宿舍出现腹泻症状，4-5次/天，无呕吐及发热症状。发病后一直在校上课，未就诊。3月25日返家休息。

2.2.3 病人三间分布 时间分布：30名病例中，首发病例发病时间为3月22日早上8：00，最后1例病例发病时间3月25日上午3：00，发病时间分布为3月22日1例、3月23日2例、3月24日21例、3月25日6例，患者发病时间主要集中在3月24日～25日，占90.00%。

空间分布：发病学生居住于学校的3栋宿舍楼，分布在5号楼（女生宿舍）18人、3号楼（男生宿舍）7人和2号楼（男、女生宿舍皆有）5人。

人群分布：30例病例中，男性10人，女性20人。病例分布于3个训练队，其中B队10人（共20人，罹患率50.00%），A队7人（共36人，罹患率19.44%），田径队8人（共69人，罹患率11.59%），C队5人（共54人，罹患率9.26%）。其他训练队均无病例发生。

2.2.4 病人临床特征和临床检验结果 30名病例临床症状主要为呕吐（25/30，占83.33%）、腹痛（26/30，占86.67%）、腹泻（22/30，占73.33%）、发热（体温≥38℃）（4/30，占13.33%）等。18个就诊病例中主要临床诊断为急性肠胃炎（13/18，占72.22%），血常规检验中主要表现为白细胞升高（9/18，占50.00%）、中性粒细胞升高（12/18，占66.67%）。

2.3 卫生学调查

2.3.1 现场检查情况 现场查见食堂有专用留样食品冰箱，留样食品保存72小时。留样冰箱内留有3月22日（中饭，晚饭），23-24日各餐次留样食品，但是每种食品数量较少，不足检测所需要的份量（250克），另还有2份准备用作25日中饭的原料（肉丝和大排）。现场检查从业人员未见皮肤破损以及发热现象。

2.3.2 食品原料 该食堂的食品原料由市政府机构指定的供应商供应，能提供供应商的证照复印件以及食品原料的进货票据、肉类检疫证明等。待用的食品原料包装上标签完整，未见有超过保质期限的原料。食品原料能够按照贮存温度分类放置，感官未见异常。

2.3.3 供餐及菜肴烹制情况 3月23日午餐供应的自助菜品有红烧土豆鸡块、红烩牛肉、红烧小方肉、咸肉炒饭、馄饨等十三个品种，无凉拌菜及改刀菜。通过询问，从业人员称所有菜品均当天制作，第一个菜肴制作完成时间为10时，所有菜肴从加工制作完成到供应均在2小时内。

3月24日早餐供应的自助菜品有苔条饼、桃酥、煮鸡蛋、面条等。所有点心均由食堂从业人员自行制作，无外购，询问加工过程未发现异常。

2.3.4 调查发现的问题 调查时，该食堂已对场所进行清洁整理并暂停加工，未发现明显异常，但对从业人员的询问中，发现由于该学校每餐菜品较多，需要提前较长时间开始准备制作。存在上一餐次使用过的盛具未经消毒直接盛放下一餐次食品现象。第二天的菜品会在前一天晚上提前制作成熟食或半成品，且未放入冰箱保存。

2.4 实验室检验结果

所有采集样品送区疾控中心微生物实验室进行检测。2017年3月24日～25日采集在校学生肛拭样品10件（其中病例样品9件，密接人员样品1件），食堂从业人员23件，食堂环境样品10件，共43件样品开展轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒、腺病毒检测、金黄色葡萄球菌、沙门菌、致病性大肠杆菌检测，经检测3份病例标本GⅡ型诺如病毒核酸阳性，2份病例标本和1个从业人员肛拭标本金黄色葡萄球菌阳性，其他样品均为阴性。

2017年3月25日区市场监督管理局采集了食堂的留样饭菜10件，其中留样菜8件，半成品2件（猪肉丝和猪大排），开展金黄色葡萄球菌、沙门菌、致病性大肠杆菌和副溶血性弧菌检测，其中3月23日午餐、3月24日号早餐和半成品（猪肉丝）经检测为金黄色葡萄球菌阳性，其他样品均为阴性。

我中心将2个病例、1个从业人员、3月23日午餐、3月24日号早餐和原料猪肉丝的培养菌株送市疾控中心进行金黄色葡萄球菌肠毒素和金黄色葡萄球菌分子分型实验（PFGE）检测，结果其中1名病例、3月23日午餐和原料猪肉丝的菌株为金黄色葡萄球菌肠毒素阳性，另外3份菌株肠毒素检测结果为阴性；其中5份菌株分子分型结果未发现同源性，另外1份样品（3月24日号早餐）分子分型结果未检出。留样食品送上海市疾控中心进行诺如病毒核酸检测，结果为阴性。

3.讨论

在本次疫情中检测出两种致病因素，分别为诺如病毒和金黄色葡萄球菌，这种情况在王立斌[3]、张正东[4]、宋灿磊[5]等人的报道中也有类似发现，怎样根据疾病流行病学调查、病原学检查结果、分子生物学方法对疫情的原因进行剖析非常重要。

金黄色葡萄球菌广泛存在于自然界中，有报道发现生鲜肉中检出率最高，为32.9%：其次为生牛乳和速冻食品，分别为26.3%和26.7%[6]。本次事件中不仅2份留样食品中发现金黄色葡萄球菌，1份本成品原料中也检出金黄色葡萄球菌，说明食堂环境和食品被金黄色葡萄球菌大范围污染。病例、从业人员和食物的样品培养菌株分子分型结果不存在同源性，且食堂就餐史的病例对照分析也没有发现就餐与发病之间的统计学关联，所以本次疫情认定为金黄色葡萄球菌肠毒素中毒的证据不足。但表明学校食堂菜品和原料被金黄色葡萄球菌污染的情况广泛存在，一旦金黄色葡萄球菌肠毒素形成很容易引起大规模的食物中毒。

本次调查中由于留样食品每种菜品分量较少，采取将同一餐次留样食品混合检测，所以检出的金黄色葡萄球菌无法确定是哪个菜品污染，从而进一步对这个菜品的加工和操作进行调查和分析。另外在调查处置一些怀疑食物中毒的事件中由于某些原因食品处理环境被破坏，没有留样食品、剩余食品或食品原料，从而给调查分析病因带来很大困难。

诺如病毒感染临床表现以呕吐、腹泻为主[2]，常见于集体机构因消毒措施不到位，而经密切接触、气溶胶传播，此外也可经食物和饮水传播[7]。本次病人发病较急剧，临床症状主要以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状为主;发病学生集中在3个训练队，其他训练队无病例发生；首发病例发病后一直在校上课，未隔离治疗；病例集中居住在学校宿舍，部分宿舍楼为公用厕所，排泄物未经消毒处理；3例病例肛拭标本检测出GⅡ诺如病毒阳性，综合以上情况认为本次疫情由诺如病毒感染可能性大。