胸骨上段小切口主动脉瓣手术护理要点

周志霞 覃华晶 罗丹 吴先球

（广西医科大学第四附属医院 广西 柳州 545007）

随着世界人口老龄化发展， 老年退行性主动脉瓣疾病的发病率越来越高，需要接受手术治疗的老年患者逐年增加，然而，由于老年人身体机能衰退，如何减少创伤是手术成功的关键，而微创小切口技术是减少创伤的有效方法[1]。胸骨上段小切口用于单纯主动脉瓣置换患者，既减轻了患者手术创伤，同时又保留了胸廓稳定性，更好促进患者快速康复。我院于2016年10月—2017年12月对32例单纯主动脉瓣病变患者实施了胸骨上段小切口主动脉瓣置换术，均获成功，现将护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组32例中男14例，女18例，年龄22～73岁。患者心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ～Ⅱ级26例，Ⅲ级6例。

1.2 方法

患者仰卧位，气管插管全麻下手术，手术切口位于胸骨中线，上端起自胸骨上缘下方1横指，下端止于第4 肋间，以电锯自上而下呈“J”形锯开胸骨。肝素化后经升主动脉、右心耳插管建立体外循环，经右上肺静脉插管行左心引流，阻断升主动脉后，在主动脉瓣环上1.5cm切开主动脉，采取冠状动脉口直接灌注心脏停搏液，以后间接补充灌注心脏停搏液的心肌保护办法，待心脏完全停跳后行主动脉瓣置换。

2.结果

本组所有患者均顺利完成手术，无住院死亡，无二次开胸止血、脑卒中、脑栓塞、恶性心律失常、呼吸功能障碍、肝肾功能衰竭等并发症。术后心电图检查未发现完全性房室传导阻滞或ST段改变等心肌缺血表现；复查经胸心脏彩超，瓣膜功能良好，无瓣周漏、无主动脉瓣跨瓣压差＞50mmHg等不良事件。

3.护理要点

胸骨上段小切口手术属于微创手术，尤其适用于老年患者，一方面，减轻了患者的创伤，另一方面，保持了胸廓的相对完整性及稳定性，能够更好地促进患者快速康复[2]，但是，作为一项相对较新的技术，患者不可避免地对手术方式及疗效存在诸多疑虑和担忧，同时由于手术切口小，手术视野显露受限，同样存在着一定的风险[3]，因此，在熟练的手术操作基础上，配合优质的围手术期护理，成为提高手术疗效的重要因素。在本组患者中，所有患者均顺利完成手术且术后随诊复查均提示效果良好，我们的护理要点如下：

3.1 术前护理

术前，护理人员需对患者病情有一个基本的了解，以配合医生完成术前病情评估工作，主要评估患者的心功能改善情况。主动脉瓣病变患者往往病史较长，症状反复出现并需要多次住院治疗，因此对于自身疾病有一定了解，同时对于手术治疗的期望值相对较高，部分患者也可能存在紧张焦虑的情绪，在这种情况下，护理人员应，加强巡视工作，并多和患者沟通、交流，耐心倾听其诉求，多鼓励患者，并向其讲解具体的手术方法、护理方法、术中注意事项等，以缓解其紧张、恐惧等不良情绪，使其以积极的心态接受治疗，并配合护理人员完成各阶段的护理工作，最终提升临床护理满意率。此外，主动脉瓣狭窄患者，由于跨瓣压差增加，在剧烈活动或用力排便过程中，容易出现猝倒甚至猝死可能，术前护理应加强对患者的宣教，注意询问活动及排便情况，必要时给予通便等对症治疗。

3.2 术后护理

胸骨上段小切口主动脉瓣手术尽管属于微创手术，但心内手术操作过程与常规主动脉瓣手术操作无异，因此术后护理同样与常规手术护理相同，主要是针对术后并发症的监测及护理。主动脉瓣膜患者行置换术后，易伴发低心排出量综合征，尤其对于病史较长，心肌肥厚明显的患者更是如此，这也是造成机体主要脏器功能严重衰竭、术后初期死亡的危险因素之一。主动脉瓣手术患者一般需在重症监护室停留24～48小时，旨在保证其血流动力学平稳，及时发现和通过严格的常规专业护理最大程度地避免与手术相关的并发症，使患者安全渡过危重期。返回普通病房后，患者再次出现低心排血量综合征情况较少见，但护理人员仍应注意监测患者各种生命体征，我们总结出五字真言，即“神、色、脉、压、量”，（1）神，即神志，通过与患者的交流、宣教，评估患者神志情况及精神状态；（2）色，即皮肤色泽、口唇、结膜等是否苍白等，从而间接判断患者是否存在贫血等，结膜黄染也可提示患者胆红素升高，应注意是否存在机械瓣膜所导致的溶血问题。此外，患者术后需要口服华法林抗凝治疗，皮肤是否存在淤斑等，也可协助判断患者是否存在华法林过量等情况；（3）脉和压，即脉搏和血压，这是血流动力学是否平稳的直接指标。在护理过程中，应每天多次测量患者脉搏、心率及血压情况，初步了解患者是否同时合并心律失常、低血压、高血压等情况，尤其对于主动脉瓣狭窄患者，行瓣膜置换术后，往往会代偿性出现高血压，在这种情况下，需要及时通知医师，并使用降压药物对症治疗，另一方面，主动脉瓣狭窄病史较长患者，心肌肥厚劳损，术后容易并发心律失常，尤其室性心律失常，严重甚至可出现心跳骤停等并发症，因此必须严密监测患者心率脉搏情况，必要时给予抗心律失常药物治疗或进行电复律治疗[4]；（4）量，即尿量，这是心脏瓣膜术后心功能是否良好的一个重要指标，同时也是反应患者肾功能情况的重要指标，返回病房后，护理过程中，应每小时记录患者尿量情况，理论上，在患者容量充足的情况下，应保证患者每小时尿量在1ml/kg以上，若出现尿少甚至无尿情况，应及时通知医生并给予对症处理。

除此之外，呼吸道护理也是主动脉瓣术后的重要环节，尽管胸骨上段小切口保证了胸廓的稳定性，且疼痛较常规手术减轻，但是，术后部分患者仍有可能出现肺部痰多，不易咳出等情况，这时需要加强拍背等机械辅助排痰治疗，鼓励患者早期下床活动，吹气球等促进肺功能恢复。

4.总结

胸骨上段小切口主动脉瓣手术与传统开胸手术相比，具有创伤小、胸廓稳定性好，恢复快等优点，尤其适用于老年患者的主动脉瓣手术，是一项值得推广的技术。但是，该手术治疗必须严密掌握适应证，按照手术操作规范，细心做好围手术期护理，严密观察病情，注意心律、心率、血压、心电图的变化，及时处理病情变化。只有精心细致的护理，配合成熟的手术操作技巧，才能充分显示出胸骨上段小切口手术的优势。