食管癌胸腔镜Ivor-Lewis手术20例报告

邵爱中 任正兵 丁国文 唐巍峰 朱静峰 刘超 龙涛 李爽

（江苏大学附属人民医院镇江市第一人民医院心胸外科 江苏镇江 212002）

在我国，食管癌的发病率及病死率位居前列。食管癌的手术方式由传统的左胸手术逐步发展为经胸经腹右胸吻合及经胸腹颈左颈部吻合手术，随着电视胸腔镜手术的推广，食管癌胸腔镜手术迅速开展。现将本院2017年3月－2019年5月开展的20例胸腔镜Ivor-lewis（微创食管癌根治术）手术的资料进行总结。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共20例，其中男性15例，女性5例，年龄52～75岁，平均65岁。胃镜病理明确为食管鳞癌或者高级别上皮内瘤变，术前CT及上消化道钡餐肿瘤均位于隆突下方，并可R0切除，术前检查均排除远处转移，无心肺功能不全等基础疾病。

1.2 方法

麻醉行双腔气管插管，深静脉穿刺，静吸复合全身麻醉。手术先取仰卧位（头高足低，左侧抬高），行腹部手术。手术切口参照腹腔镜胃癌手术[1]，完整保留胃网膜血管弓，超声刀离断大网膜、胃短动脉及贲门旁血管，胃左动脉骨骼化，用Hem-OLock夹闭后离断，并清扫淋巴结。于幽门上方约3cm处将胃右动脉缝扎后离断。其中16例于腔镜下用Echelon 60a直线切割闭合器制作部分管状胃，残端用3-0鱼骨线连续缝合加固。其余4例经腹部切口直视下制作部分管状胃，并用4-0微荞线间断加固。

再改体位为左侧俯卧位，在张仁泉等人[2]的手术基础上结合本院的实际情况进行调整。腋中线第7肋间穿刺置入10mm Trocar作为观察孔，腋前线第3肋间置入12mm Trocar作为主操作孔，腋前线第3肋间及肩胛下角线第5肋间置入5mm作为辅助操作孔，先探查肿瘤情况，确定肿瘤可完整切除。奇静脉弓用Hem-O-Lock夹闭后离断，沿右侧迷走神经解剖右侧喉返神经，并清扫附近淋巴结。游离胸腔镜食管，行全系膜切除，将食管游离至肿瘤上方，距肿瘤5cm以上作为切缘，并清扫食管旁、隆突下、左侧喉返神经旁淋巴结。将腋前线第5肋间切口延长至4～12cm，经食管裂孔将胃拉至胸腔，于胸腔内用Echelon 60a完成管状胃的制作，设计好吻合口位置后用21/25mm管状吻合器行食管胃端侧吻合，残端用Echelon 60a闭合。吻合口及残端用3-0微荞间断加固。术闭常规放置引流管、胃管。

2.结果

手术时间229～480min，平均390min；术中出血量50-400ml，平均133ml；术后前三天引流量420～1130ml，术后留置胃管时间7天，平均清扫淋巴结13枚，阳性率4.81%。术后并发吻合口瘘2例，术后无高热、寒战等表现，行消化道碘水造影及胃镜检查时发现，保守治疗后检查胃镜自愈后出院。幽门梗阻2例，消化道碘水造影见幽门排空障碍，禁食并放置空肠营养管行肠内营养支持后自愈。

术后病理TNM分期为0期3例，IB期4例，ⅡA期2例，ⅡB期7例，ⅢA期1例，ⅢB期3例，Ⅱ期及Ⅲ期患者术后均行术后放/化疗等抗肿瘤治疗。术后随访1月～2年，无死亡病例，无远处转移，无吻合口狭窄等并发症发生。

3.讨论

食管癌的手术方式经历了左胸到右胸的发展，随着腔镜技术的发展，食管癌的胸腔镜手术也随之兴起。相比较于胸腹腔镜经胸腹食管胃左颈部吻合，胸腔内吻合术后生活质量较高，对吞咽功能的影响小，声音嘶哑的发生率低[3]。本组手术后无肺部感染或肺不张的发生，除胸腹部微创手术后，对呼吸、咳嗽等功能影响小，切口疼痛轻，利于患者术后早期下床活动，有助于咳嗽、咳痰，减少甚至避免肺部并发症的发生。

本组结果提示总的并发症发生率为20%（4/20），比开放手术要高，与病例数量少，早期手术技术不熟练相关，技术成熟后对于胸腔较长而胃容积较小的病例，制作管状胃时采取腹部辅助小切口，充分利用胃的长度，避免过度牵拉管状胃，导致幽门机械性梗阻。术中放置空肠营养管困难，为减少肠梗阻的发生，均未行空肠造瘘，术后全静脉营养，发生并发症时DSA或胃镜下放置空肠营养管行肠内营养支持。

本组平均手术时间长，实际操作当中游离肿瘤及制作管状胃的时间与开放手术相当，但腔镜下闭合口及吻合口的加固需要花费较长的时间。当吻合口位于右胸顶时，吻合及加固难度较大，此时取腋前线第3肋间2cm辅助切口，经此切口辅助吻合及加固。本组平均清扫淋巴结数量为13.5枚，比Decker G[4]等人报道的少，主要原因为手术适应症控制严格，术前cTNM分期为Ⅲ期者均不建议行腔镜Ivor-Lewis手术。

综上所述，对于食管中下段癌的病例，胸腔镜Ivor-Lewis手术具有明显的微创优势,既能够达到彻底切除肿瘤及清扫淋巴结的手术效果,又能减轻患者手术创伤、提高术后生活质量。手术安全可靠，短期随访效果满意。