6例剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠临床诊治分析

于朝华

我国是人口大国,育龄妇女约占总人口的1/4,随着二孩政策的放开,多种原因导致近年来我国的剖宫产率居高不下,随之而来围生期并发症也呈上升趋势,剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是1978 年由larsen及solomon 首次提出的,定义为妊娠物种植于剖宫产子宫瘢痕处,是异位妊娠中特殊的一种,近年来临床报道逐渐增多,据统计CSP 占异位妊娠的6.1%,在有剖宫产史妇女中发生率为0.15%,已超过宫颈妊娠的发生率［1-3］。此病临床易误诊,一旦发生又较凶险,处理较棘手,因此临床应予以重视。现回顾性分析本院2014 年6 月～2017 年6 月收治的6 例CSP病例的临床资料,具体情况报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2015 年6 月～2017 年6 月本院收治的6 例CSP 患者的临床资料,患者年龄25～38 岁,平均年龄32 岁。6 例患者均有1 或2 次剖宫产史,手术方式均为子宫下段剖宫产术。从剖宫产术到发病时间最短16 个月,最长12 年,平均发病时间为6 年。6 例患者均有停经史,停经时间最短45 d,最长62 d,平均 停经时间56 d。6 例患者均既往健康,无慢性疾病史。4 例停经后有间断性阴道少量流血,阴道流血时间出现在停经后40～62 d；1 例患者未发生阴道流血；1 例患者出现突发性阴道大量出血,出血时间在停经后50 d。

6 例患者在本院门诊就诊,对患者进行询问病史、查体及阴道超声辅助检查。6 例患者均行阴式超声检查,5 例提示子宫前壁下段见妊娠囊或混合回声包块,大小约2.0 cm×1.9 cm～3.2 cm×2.6 cm,临床诊断考虑为CSP；1 例提示为宫内早期妊娠,临床诊断误诊为宫内早孕。6 例患者血HCG 为3582～5320 mmol/L。

6 例患者中4 例给予MTX 单剂量方案联合口服米非司酮治疗,待血HCG 下降到正常水平后行超声引导下刮宫术,手术过程顺利,出血100～240 ml；1 例因诊断为宫内早孕,在口服米非司酮后行人工流产,术后阴道持续出血,给予对症处理后无缓解,急诊剖腹探查后行子宫瘢痕处病灶切除术；1 例患者经甲氨蝶呤单剂量方案联合口服米非司酮治疗,待血HCG 下降到正常水平后复查超声,提示子宫峡部不均质回声完全消失,故未行刮宫治疗。6 例患者均预后良好,康复出院。出院后随访6 个月,无一例阴道异常出血发生。

2 讨论

目前为止,CSP 的发病机制还没有明确的标准,有学者提出了几种学说：①剖宫产术后切口愈合不良；②可能与剖宫产缝合技术有关；③子宫内膜受到了损伤；④子宫壁肌层受到了损害。中华医学会妇产科学分会计划生育组于2016 年8 月对CSP 的诊治共识进行了重新制定,此共识对2000 年的两分法(内生型和外生型)进行了修改,同时也是针对妊娠时间≤12 周早孕期提出的。共识表明,超声在诊断CSP 起到重要的作用,在影像学提示妊娠囊着床于子宫瘢痕位置的前提下,根据瘢痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊外凸的程度进行分型。此共识将CSP 分成3 型：1 型：妊娠囊部分或大部分位于宫腔内,妊娠囊与膀胱之间子宫肌层变薄,厚度＞3 mm,此类型风险相对较低；2 型：妊娠囊部分位于宫腔内,妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度≤3 mm；3 型：妊娠囊向膀胱方向外凸,妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄,甚至缺失,厚度≤3 mm。其中,CSP 还有一种特殊的表现,在超声下提示下,其位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块向膀胱方向突出,包块与膀胱间子宫肌层明显变薄,甚至缺失,亦称包块型。CSP 的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症发生率有关,也是选择治疗方案的重要依据［4-6］。

CSP 的诊治原则是早诊断、早终止、早清除。但临床上CSP 常被误诊为宫内早孕、不全流产、宫颈妊娠等,故不能及时、准确诊断,本院收治的6 例患者中,1 例因误诊为宫内早孕而错失最佳治疗方案,误诊原因主要是对CSP 缺乏相应的临床经验。因此,对于有剖宫产史、停经后有阴道流血、超声提示孕卵着床于子宫下段的患者应予以高度重视。CSP的诊断主要依靠超声诊断学检查及HCG,其诊断标准有如下几点：①有剖宫产史；②停经后有或无阴道流血；③妇科检查子宫峡部膨大；④超声提示妊娠囊位于瘢痕部位。

CSP 的治疗可根据患者的病情采取个体化治疗方案。目前药物治疗已是异位妊娠的首选治疗手段,CSP 作为异位妊娠的一种,亦是以药物治疗为首选。以本次研究中的6 例患者为例,其中5 例给予药物治疗,均收到满意的治疗效果。MTX 是一种叶酸拮抗剂,广泛应用于治疗肿瘤形成、重症银屑病及类风湿关节炎。MTX 可抑制滋养叶细胞DNA 的合成和细胞增殖,主要作用于增殖活跃的细胞,如恶性细胞、滋养细胞和胎儿细胞,可经肾脏快速清除,在静脉给药后24 h内,90%的剂量以原型药排出,MTX 的不良反应通常是轻度和自限性的,最常见的不良反应是口炎和结膜炎,罕见的不良反应包括肾炎、肠炎、皮炎、肺炎、肝酶升高及骨髓抑制。有研究表明,约30%采用单剂量方案的患者可发生不良反应,该比例低于采用多剂量方案的患者［7-10］。MTX 现已成为临床用于异位妊娠的药物治疗的首选。米非司酮能够抑制糖皮质类激素以及孕激素,它能很好地与孕酮受体结合,拮抗孕激素,与孕激素有较好的亲和力,具有软化以及扩张子宫颈的作用。两药联合应用作用显著。在本院的治疗的5 例患者得到良好的治疗效果,因此,MTX 联合米非司酮治疗CSP 为安全有效的,其缺点在于住院时间较长且需多次监测血HCG。临床上亦有多种治疗CSP 的方法,比如子宫动脉栓塞,在临床亦应用较广,但因其在基层医院开展困难,所以,基层医院对CSP 的治疗不能依赖此治疗方式。

经临床统计,CSP 的发生率为1∶1800～1∶2216,虽然CSP 病例逐渐增多,但本组由于样本数量较小,对绝大多数的CSP 患者可能不能达到优选,因此对于CSP 患者的诊治仍需继续分析研究。

综上所述,早期诊断、早期治疗可有效降低CSP 患者失去生育能力的风险,剖宫产史及超声检查可为CSP 的诊断提供重要依据,CSP 的治疗可根据患者的病情采取个体化治疗方案。