广泛性焦虑障碍共病胃窦炎治疗及其随访1例报告

戴准 林举达（通讯作者） 杨志江 罗旭东 林志雄 律东

（广东医科大学附属医院精神心理科 广东 湛江 524001）

广泛性焦虑障碍是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。病程不定，但趋于波动并成为慢性。患者常常因自主神经症状就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗[1]。

目前，广泛性焦虑障碍的治疗方法，包括药物治疗，如SSRIs和SNRIs及苯二氮卓类药物；此外还辅予心理行为治疗。本文作者在治疗广泛性焦虑障碍共病胃窦炎病例过程中，发觉治疗胃窦炎及根除幽门螺旋杆菌，对广泛性焦虑障碍的治疗有显著作用。现报道如下：

1.病例资料

患者男性，31岁，紧张、担心伴心慌、胸闷9个月，加重1周于2018年5月6日第三次入院。患者9个月前，因经常呕吐，怀疑自己患有疑难疾病而紧张不安、担心、心烦，偶有失眠、易惊醒，睡眠表浅、早醒，间中有莫名心慌、胸闷、气短，伴有乏力、纳差，无自责、自罪、无自杀想法；2017年5月因经常饭后呕吐就诊于当地医院，予口服胃药处理，无明显好转，2017年7月曾在我科第一次住院治疗，好转出院，之后不规则服药。患者既往史、家族史无异常，否认精神活性物质接触史。体格检查无异常，精神检查提示：情绪焦虑、心烦、坐立不安，注意力、记忆力下降，余无异常。生化36项、血常规、尿常规、大便常规、心电图、胸片、腹部及泌尿系B超，头部磁共振均无异常。入院后予盐酸帕罗西汀20mg Qd及阿普唑仑0.4mg Qd（中午）、0.8mg Qn抗焦虑、助眠治疗，同时配合磷酸铝凝胶及埃索美拉唑胶囊抑酸、护胃治疗。症状改善出院。6个月后，再次出现上述症状，伴有头晕、头痛、反酸、嗳气、食欲减退，偶有恶心、呕吐感。心情焦躁、坐立不安，睡眠差，难入睡，易醒，在消化内科门诊就诊，查电子胃镜提示：充血性胃窦炎，HP实验阳性。为了进一步冶疗，患者第二次在我科住院治疗。入院后，查汉密尔顿焦虑量表：34分，汉密尔顿抑郁量表27分。诊断为：广泛性焦虑障碍及胃窦炎。继续予帕罗西汀、佳静安定以及拉呋替丁、吗丁啉治疗后，症状稍改善。3个月后，患者因情绪波动大，心慌、睡眠差，在我科第三次住院治疗。此次住院，除了继续予帕罗西汀、佳静安定治疗以外，加用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg Qd。同时，根据患者电子胃镜的幽门螺杆菌阳性的结果，予阿莫西林克拉维酸钾及奥美拉唑根除幽门螺杆菌治疗。患者此次住院过程中，治疗第三天，夜间睡眠明显改善，治疗一周后，无头晕、无心慌、心烦，胃纳较前有所改善。治疗3周后，症状好转出院。出院后7天复诊，患者反映晨起仍有心慌，但持续时间短，能自行缓解。1个月后复诊，患者觉情绪较稳定，夜间睡眠好，次日无疲劳感，无心慌、胸闷、气促。6个月复诊及至今，患者已正常生活，恢复原本的工作，精神好，情绪稳定，复测汉密尔顿焦虑量表：7分，汉密尔顿抑郁量表6分。

2.讨论

上述病例特点：（1）患者为中年男性，慢性病程，反复发作；（2）对自身疾病无法自控地过分担心、紧张伴有胸闷、气短等躯体不适、失眠、疲劳、乏力感，无法继续原本的工作及生活；（3）既往史、家族史无异常；（4）三大常规、生化、风湿四项、甲功三项、腹部及泌尿系B超、头部磁共振均无异常；符合ICD-10关于广泛性焦虑障碍的诊断标准。同时，电子胃镜提示：充血性胃窦炎，HP实验阳性。前两次住院治疗中，按传统的帕罗西汀抗焦虑、阿普唑仑改善睡眠治疗及护胃、抑酸治疗后，症状可改善，但反复发作。第三次住院过程中，除了帕罗西汀抗焦虑、阿普唑仑改善睡眠治疗及护胃、抑酸治疗以外，同时予阿莫西林克拉维酸钾根除幽门螺旋杆菌治疗。疗效更为明显，并且6个月的随访结果提示，患者可恢复原本的工作和生活。因此，本文作者认为，该患者是广泛性焦虑障碍与胃窦炎共病，焦虑的情绪与消化系统疾病的进展变化关系十分密切。予帕罗西汀加佳静安定抗焦虑治疗，同时针对患者消化道症状配合使用根除HP及护胃、促胃动力药物治疗后，治疗效果更为显著，症状基本消失；此外，过去常将患者的胸腹部不适症状视为焦虑性障碍的躯体化症状，此病例提示我们，应注意这些躯体不适可能也是躯体疾病的症状，是焦虑性障碍和躯体疾病的共有症状。幽门螺杆菌跟胃溃疡和十二指肠溃疡密切相关，最明显的是慢性胃炎，患者HP感染率甚至超过95%[2]。HP可通过HP中性粒细胞激活蛋白直接作用与诱导上皮细胞IL-8合成而间接吸引中性粒细胞聚集，损伤胃上皮细胞。HP抗原诱导集体产生特异性的体液与细胞免疫应答，对上皮细胞有损伤作用。HP感染者存在增强的TH2免疫应答和抑制的TH1免疫应答，这可能是导致感染慢性化的重要机制[3]。有报道慢性头痛患者幽门螺杆菌的感染率显著高于健康对照组，提示幽门螺杆菌感染可能是慢性一过性头痛发病的重要危险因素[4]。在既往综合医院的临床工作中，多数人认为消化内科的慢性胃炎、胃窦炎的患者伴随紧张、担心、失眠的焦虑情绪，是消化系统疾病和焦虑性障碍的平行共病，但此病例的诊疗过程提示我们，消化系统疾病，如幽门螺杆菌感染性胃炎、胃溃疡和焦虑性障碍两者的共病关系可能是因果关系，并且在根除幽门螺杆菌治疗的过程之中，意外发现焦虑性障碍的疗效也更为彻底。近年来林举达学者提出了脑外慢性隐性细菌感染，毒性物质如细菌毒素进入血液循环，随血流扩布于全身组织器官，形成毒血症并透过血脑屏障，进入大脑形成毒素介导的脑损伤[5]，可表现为失眠、强迫、焦虑、躁狂、抑郁、幻觉妄想、意识紊乱等。隐性细菌感染常常被临床医生所忽视，使得焦虑性障碍的治疗效果欠佳，或病程迁延、反复；如在治疗焦虑性障碍过程中能有效识别并应用抗生素治疗潜伏在身体各部位的慢性隐性细菌感染，或许可取得意想不到的效果[6-9]。据此推测，脑外慢性隐性细菌感染，如幽门螺杆菌感染可能是部分焦虑性障碍的始发病因[10]。这个假设还需做更深入的研究并进一步确定其关联性。