乳腺癌外科治疗的回顾与展望

朱懋光 龙军先（通讯作者）

（南宁市第一人民医院乳腺甲状腺外科 广西 南宁 530000）

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，据WTO数据显示，2018年全球约有210万女性罹患乳腺癌，占全身各种恶性肿瘤的24.2%[1]。目前我国乳腺癌患者亦逐年增多，严重影响妇女的身心健康。近年来，随着对乳腺癌研究的不断深入，乳腺癌的全身综合治疗有了较大进展，但外科治疗仍处于显著地位，手术依然是治疗乳腺癌的主要手段。回顾乳腺癌的外科手术史，从Halsted提出标准根治术，进一步扩大根治术到经典改良根治术直至近现代保乳术及前哨淋巴结活检技术、腔镜等微创技术，发生了巨大变化。治疗理念也从的“最大的可耐受治疗”向“最小的有效治疗”及“循证医学”方向发展[2]，由小到大，再由大到小，有效控制肿瘤的前提下，提高生活质量。本文将就乳腺癌外科手术的演变、现状与发展作一综述评价。

1.乳腺癌外科治疗概念的演变

19世纪末，随着病理解剖学研究的进展，Halsted等认为，乳腺癌的进展是遵循时间与解剖学规律的，初期局部肿瘤浸润，再沿淋巴管道转移，最后血行播散。即在早期，乳腺癌是一种局部疾病，若能将乳腺癌完整切除，即可获得治愈。Halsted手术范围包括切除肿瘤在内的全部乳腺及胸大、小肌和腋窝淋巴结。该术式被誉为“经典”乳腺癌根治术，标志着乳腺癌手术治疗进入了一个新的阶段，它不仅使乳腺癌的5年生存率由10%～20%提高到40%～50%[3]，更重要的是根治术概念的诞生，为其他部位的肿瘤手术治疗提供了一个可借鉴的模式。然而，Halsted根治术也存在着不可忽视的缺点，如上肢水肿、胸部畸形及皮瓣坏死等术后并发症发生率较高，对患者术后生活质量有较大影响。尽管如此，这一经典术式仍主导乳腺癌外科治疗上百年。

随着电子显微镜技术的进步，有研究者在观察乳腺癌腋窝淋巴结阳性时，发现25%左右的患者内乳淋巴结也呈阳性，因此内乳淋巴结被认为是乳腺癌转移的第一站淋巴结，也应一并切除。进而Urban等人设计了扩大根治术，在行根治术的同时一并切除乳房内侧的胸壁，即在胸膜外将第2、3、4肋软骨，包括胸廓内动、静脉和胸骨旁淋巴结。然而随后的多项研究表明，扩大手术范围并未取得更好治疗效果，反而徒增术后并发症，因此未被大多数外科医师接受[4]。

上世纪60年代，人们认识到胸肌筋膜是个天然的防御屏障，在肿瘤的进展中有一定的保护作用，切除胸肌筋膜保留胸肌可以改善外形、便于术后整形。进而保留胸肌的改良根治术逐渐兴起，即保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治术和保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术。研究结果表明，不切除也不切断胸大小肌，术后上肢水肿发生率降低，且总体生存率和无病生存率和Halsted根治术无显著差异[5]，因此Auchincloss手术成为最常用的术式，逐渐取代Halsted根治术。

20世纪80年代乳腺癌外科治疗再次取得了新的突破—保乳手术，其包括象限切除、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。Fishier等人提出乳腺癌新生物学理论，认为乳腺癌是全身性疾病，不一定完全经淋巴结途径有序播散，可能早期即有血行或骨髓的微小转移及与局部治疗无关的微小转移，不同术式对生存率无决定性的影响[6]。随即Fishier以外的其它较有价值的前瞻性随机临床实验对保留乳房与根治性乳房切除术的临床疗效进行了比较，其结果都一致认为两组的生存差异无统计学意义，早期乳腺癌保乳手术加放化疗与根治术加放化疗的结果相当[7-8]。保留患侧乳房，术后放疗加化疗的综合治疗是目前欧美等发达国家治疗早期乳腺癌的常规方法，保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，日本超过40%。而目前国内保乳手术率仍较低，主要是国内乳腺癌筛检系统尚未完善、就诊病人的病期相对较晚、病人经济条件限制等多方面原因造成。

2.前哨淋巴结活检

前哨淋巴结是指引流某特定区域淋巴结的第一站淋巴结，由Cobanas首先在阴茎癌的研究中提出，可以阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散屏障，有着重大临床意义。理论上如果前哨淋巴结无癌转移，在原发肿瘤引流区域中的其他淋巴结也不会发生转移，就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫[9]。前哨淋巴结预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达95%以上，而前哨淋巴结阴性，其它非前哨淋巴结也均为阴性者，特异性可达95%～100%[10]。前哨淋巴结活检能够准确预测腋窝淋巴结的病理状态，同时还可以使腋窝淋巴结阴性的患者免于全部淋巴结清扫，降低患者术后并发症的发生率，最大限度地保护患侧上肢功能和患者胸部的形体美观，减轻心理负担，提高生活质量[11]。因此乳腺癌前哨淋巴结成为目前的研究热点。

3.乳房重建

乳房重建是乳腺癌外科治疗的新趋势，Jasgi等人的研究报告显示，1998—2007年美国乳腺癌乳房重建率已从26%上升到63%[12]。Murphy等通过对1444例乳腺癌根治术后患者10年随访发现，重建组与非重建组乳腺癌局部复发率相似，切除后乳房重建与乳腺癌局部复发率无明显相关性。

重建可以与全乳房切除或部分乳房切除术同时进行，也可以延迟到完成辅助治疗后的适当时间进行，前者称为即刻乳房重建，后者为延期乳房重建。即刻乳房重建和手术治疗同时完成，减少术后并发症，患者没有乳房缺失的体验，不会产生因生理缺陷带来的精神上的压抑，更有优越性。乳房重建根据使用的材料的不同，重建方法分为植入物乳房重建、自体组织乳房重建和植入物联合自体组织乳房重建。自体组织皮瓣成为再造组织的首选，使用自体组织皮瓣重建的乳房具有自然、美观、柔软、持久、优美等优点，但重建技术难度大，需要外科医生更长时间的学习曲线[13]。目前最常用的是下腹部皮瓣和背阔肌肌皮瓣，其他的如股前外侧皮瓣、臀大肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等都曾在乳房重建中有一定程度的应用，现已较少应用。

4.微创治疗

近年来乳腺癌正逐渐向微创化治疗发展，不仅体现在早期乳腺癌患者的保乳术的增加和前哨淋巴结活检术的普及，同时以腔镜技术为主的外科治疗也业已成熟。腔镜保乳术及腔镜皮下乳房切除术均可在不影响肿瘤治疗安全性的基础上进一步提升术后美观效果。尤其对于亚洲女性，乳房较小，常规保乳术后的美容效果往往不尽人意，而腔镜技术行皮下乳房切除术及乳房重建是较好的选择[14-16]。腔镜手术切口往往选择腋下、环乳晕等较为隐蔽的部分，微小且远离病灶，可进一步提高美观效果。同时根据临床需要，可经同一切口在腔镜下完成腋窝淋巴结清扫[17]，且腔镜因具有良好的照明及放大作用，更能保证淋巴结清扫的彻底性。此外，目前实施的微创治疗的方法还有射频消融、高强度聚焦超声、冷冻、激光、电化学治疗、微波治疗等，但大多数仍处于初步探索阶段，有待进一步研究。

5.小结

近百年来，随着各学科的发展，人们对乳腺癌的认识不断加深，手术方式也经历了不同尝试和修正，外科治疗模式也已从最大的可耐受性切除到最小的有效治疗。术式的演变日趋科学化、个体化、合理化，外科医师在实现良好局部控制效果的同时，应努力做到操作精细化，以及并发症发生率最小化。随着基础研究和临床实验深入开展，乳腺癌外科治疗也必将迈向新时代。