中医药治疗胃食管反流病的研究进展

贝鸽 徐陆周

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)指胃、十二指肠内容物反流至食管、口咽或呼吸道中, 从而导致反酸、烧心、胸骨后灼痛、咳嗽等不适症状, 严重时还会导致哮喘、上消化道出血、食管狭窄等多种并发症［1］。按照食管黏膜内镜下表现, 当前临床中将本病分为反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)、非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)以及Barrett 食管三种。近年, 我国GERD 的发病率和复发率呈逐年上升之势［2］。目前单纯的西药治疗对于GERD 的干预效果有限, 尤其在停药后复发率较高, 同时长期用药会对机体形成一定负面影响；内镜治疗或抗反流手术存在一定术后并发症风险。而中医药治疗从整体入手, 辨证论治、审证求因, 从而达到标本兼治, 改善症状、降低复发率、减少不良反应、减轻患者经济负担、提高患者生活质量。因此, 探讨中医药治疗GERD 临床研究进展具备显著临床价值。

1 病因病机

中医无“GERD”这一病名, 根据其主要临床表现, 可将其归属于中医学“吐酸”、“吞酸”、“嘈杂”、“反胃”、“梅核气”及“食管瘅”等范畴。当代医家对于GERD 的病因病机有不同的理解, 《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》(2017)［3］言其主要病因为感受外邪、情志不遂、饮食不节、胆邪犯胃及禀赋不足等；病位在食管和胃, 与肝、胆、脾等脏腑关系密切；基本病机为胃失和降, 胃气上逆。杨芸峰［4］认为GERD 的病理关键是脏腑“气机失和”, 病位在食 管, 和肝、脾、肺密切相关, 主因情志不遂、酒食不节、素体胆病、久病体虚等, 引起中焦气机逆乱, 脾气不升、胃失和降, 气机上逆。刘大铭等［5］认为本病发病以饮食不节、情志不畅为主, 疾病初期多为实证, 以肝气犯胃多见, 中期多为肝胃郁热, 后期以胃阴不足或痰瘀互结为主, 病位虽在食管, 属于胃, 但与肝、脾关系较为密切, 胃失和降, 胃气上逆, 酸水上泛是其基本病机。谢晶日教授认为“郁”是本病重要的病因病机, 气、血、痰、火、湿、食六郁皆与本病的发生相关, 气郁是诸郁形成之本, 又以肝气郁结为首, 肝气不畅, 失于疏泄, 致六郁等病理产物形成, 最终诸般郁滞, 壅滞中州, 气机逆乱, 加之肝郁克脾, 脾气亏虚, 脾胃枢机不利, 脾不升清, 胃失降浊, 胃气挟胃浊上逆于食道, 导致本病［6］。综上, 近代医家大都认为GERD 的病因离不开情志与饮食因素, 病机在于气机升降失常, 病位在食管和胃, 关乎肝、脾。

2 中医药治疗方法

2.1 辨证论治 中医药治疗的特色在于辨证论治, 不同中医名家对于GERD 的认识存在一定差异, 所以辨证论治的方案也存在一定的差别。国医大师徐景藩教授认为本病病因多端, 症状不一, 临证分四类：①气郁证：方选木香调气散、吴氏新制橘皮竹茹汤、解郁合欢汤加减；②痰气交阻证：方选半夏厚朴汤加减；③肝胃郁热证：方选左金丸、大黄甘草汤、济生橘皮竹茹汤加减；④气滞血瘀证：方选血府逐瘀汤、解郁合欢汤加减［7］。此四类症候, 常以气郁为先, 注意润燥、宣通、升降。危北海教授认为“虚”、“气”、“火”、“瘀”为GERD 的主要病因, 辨虚重在调补脾胃肾之气血阴阳：脾气虚者, 方用四君子汤或六君子汤加减；脾阳虚者, 方用理中汤；胃气虚者, 方用香砂六君子或香砂枳术丸；胃阳虚者；方用吴茱萸汤或丁香吴茱萸汤；脾阴虚者, 方用慎柔养真汤；脾虚者, 方用麻仁丸；胃阴虚者, 方用益胃汤；肾阳虚者, 方用四逆汤或肾气丸；肾阴虚者, 方用黄连阿胶汤或六味地黄丸［8］。辨气重在升脾气降胃气, 方用旋覆代赭汤和补脾胃泻阴火升阳汤；同时注重肝脾同调, 调肝以清肝平肝为主。辨火需分清虚实, 实火重胃肝心, 肝胃有热, 方用逍遥散合左金丸；心火旺盛者, 方用导赤散；虚火重脾胃肾, 其认为虚火即阴火, 以益脾胃为主, 方用补中益气汤、升阳散火汤加减；辨瘀究其因, 化瘀不仅是活血化瘀, 而是温阳、清热、理气、益气、养血同调, 分行气化瘀法、清热化瘀法、温中化瘀法、活血化瘀法。谷红苹等［9］将马伟明治疗GERD 的446 张中药处方运用中医传承辅助系统软件, 采用关联原则、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法, 得出肝胃郁热证、中虚气逆证、脾胃湿热证、痰气交阻证、瘀血阻络证及肝胃阴虚证6 个证型, 用药强调“和、清、通、降”。《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》(2017)［3］将其分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、脾胃湿热证, 分别选用柴胡疏肝散合左金丸、小柴胡汤合温胆汤、半夏厚朴汤、血府逐瘀汤、旋覆代赭汤合六君子汤、黄连汤。赵春友［10］将88 例GERD 患者随机分为对照组和研究组各44 例, 研究组采用中医辨证分为气郁痰阻证、肺胃失和证、肝胃郁热证、脾胃虚寒证4 种证型, 分别采用柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减、自拟方加减、左金丸加减、理中汤加减治疗, 对照组轻、中症者口服雷尼替丁, 重症者口服奥美拉唑治疗, 两组均观察治疗2 个月, 结果显示, 治疗后研究组患者症状积分均低于对照组, 研究组总有效率90.9%明显高于对照组72.7%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 经典方药治疗 经典方药是前人留下的智慧结晶, 经验证, 现代人运用经方治疗现代病仍具有显著临床效果。周燕等［11］认为NERD 基本病机为肝胆疏泄失常, 脾胃升降失调, 肝胆逆犯脾胃, 故选用乌梅丸治上热下寒、寒热错杂之病证。将160 例NERD 患者随机分为观察组和对照组, 对照组予雷贝拉唑, 观察组在对照组的基础上加服乌梅丸汤剂, 治疗8 周后, 观察组总有效率显著高于对照组(P＜0.01), 结果表明乌梅丸对NERD 不仅能显著改善其临床症状, 还能提高下食管括约肌张力、增强食管体部远端廓清能力。包玉花等［12］认为邪热内陷是导致GERD 的主要病机, 临床常见痰瘀互结证, 选用柴胡陷胸汤, 收集50 例GERD 患者, 随机分为治疗组25 例予柴胡陷胸汤, 对照组25 例予奥美拉唑胶囊, 4 周后, 治疗组总有效率为96%, 对照组总有效率为72%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。孙建水［13］将82 例GERD 患者随机分为对照组41 例行低剂量雷贝拉唑治疗, 观察组在此基础上加用旋覆代赭石汤治疗, 4 周后, 观察组有效率优于对照组, 且观察组经治疗后中医证候积分降低幅度大于对照组, 差异具统计学意义(P＜0.05)。叶旭挺等［14］认为GERD 病位在胃与食管, 与肝、脾相关, 肝郁气滞、横逆犯胃致胃失和降, 发为此病, 故选用半夏厚朴汤和四逆散。将124 例GERD 患者随机分为对照组62 例予西药常规治疗(质子泵抑制剂+促胃肠动力药), 观察组62 例在对照组基础上加用半夏厚朴汤合四逆散加减治疗, 治疗4 周后复查胃镜, 并随访6 个月, 结果显示, 治疗后观察组症状总积分低于对照组(P＜0.05), 观察组总有效率高于对照组(P＜0.05), 两组均未出现明显不良反应, 观察组复发率低于对照组(P＜0.05)。

2.3 专方专药治疗 临证实践中, 有些医家依据自己多年的临证经验总结出专方专药, 临床疗效满意。单兆伟教授认为GERD 病因本以脾胃虚弱, 标以气、热、痰、瘀, 治以健脾和胃、泻火降逆, 自拟健脾益胃通降方(太子参、炒白术、法半夏、麦冬、黄芩、仙鹤草、浙贝母), 能有效的改善临床症状, 提高患者生活质量［15］。沈洪教授临证多见肝胃不和之实证, 自拟泻肝和胃方(黄连、吴茱萸、法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、煅瓦楞子、乌贼骨、白及), 临床多获良效［16］。周海新［17］认为GERD 基本病机为肝胆失于疏泄、胃失和降、胃气上逆, 临床常见肝胃郁热证、胆胃郁热证, 治以疏肝泄热、和胃降逆, 自拟和胃降逆汤。将128 例GERD 患者分为西药组64 例服用奥美拉唑镁肠溶片+枸橼酸莫沙比利片, 观察组64 例服用奥美拉唑镁肠溶片+和胃降逆汤, 治疗8 周, 观察患者治疗前后肝胃郁热证评分、食管黏膜内镜和反流性疾病问卷(RDQ)量表及生活质量评价, 痊愈患者行6 个月随访观察, 计算复发率和复发时食管内镜评分。结果显示, 在质子泵抑制剂治疗的基础上, 和胃降逆汤加减能很好的改善GERD(肝胃郁热证)临床症状, 提升治愈率, 优化患者生活质量, 降低远期复发率。朱洁梅等［18］以肝胆失于疏泄, 郁而生热, 脾胃升降失调, 胃气上逆为NERD 的基本病机, 采用陶氏柔肝阴加减以疏肝清热和胃。将46 例NERD 患者随机分为治疗组24 例服用陶氏柔肝饮, 对照组22 例服用雷贝拉唑肠溶片, 疗程8 周, 经治疗, 治疗组在改善患者烧心、胸痛、泛酸、反胃等症状方面效果优于对照组(P＜0.05)。

2.4 中医外治法治疗 中医外治法也是祖国医学治疗疾病手段之一, 包括针刺、艾灸、穴位注射、推拿、中药外敷等。因其简便效廉, 临床运用前景佳。有研究表明, 中医外治法治疗GERD 的临床有效率及治愈率明显高于单纯西药治疗, 且复发率低［19］。李华岳等［20］运用针刺督脉背段(取穴神道、灵台、至阳、筋缩)联合疏肝利胆和胃中药治疗NERD 对比单纯中药组, 能显著提高临床疗效, 促进胃肠动力、修复食管黏膜损伤, 提升患者心理状态。汤丽群等［21］采用通督导气法针刺联合整脊疗法治疗NERD 的愈显率优于单纯针刺疗法及单纯西药治疗, 能显著改善临床症状。通督导气法包括针刺、整脊、埋线等多种方式。郑斌娜等［22］将奥美拉唑和多潘立酮结合穴位肌电生物反馈治疗GERD 相比单纯西药治疗, 能显著提高患者治疗效果, 改善反酸症状, 降低不良反应发生率。刘锡坚［23］在口服埃索美拉唑镁肠溶片+枸橼酸莫沙比利分散片的基础上加用耳穴压豆治疗, 相比单纯西药治疗组, 更加有效的改善了患者的临床症状, 缓解了患者的焦虑状态。

综上所述, 中医药治疗GERD 的整体效果比较突出。当前西医对于GERD 的治疗主要是以抑制胃酸分泌以及促进胃肠道动力为主, 患者需要长期用药并且停药之后病情容易反复, 整体治疗效益较差。借助中医药治疗, 其可以实现标本同治的疗效, 不仅可以有效的控制病情, 同时对于胃酸分泌有比较突出的干预效果, 可以有效预防疾病复发的问题。今后需要立足于中医理论, 以系统化辨证、规范化用药等原则, 结合当代科学的多样本、多中心、高水平的实验研究深入探讨总结中医药治疗GERD 的方法、疗效, 从而提供更加完善的GERD 相关中西医理论支持。