前后联合入路治疗Pilon 骨折25 例临床疗效观察

钟响明 古文炎 唐月松 陈轶琦

在临床中, Pilon 骨折并不常见, 因其软组织覆盖面积小, 且多为高能量损伤所致粉碎性骨折, 治疗起来较为棘手, 具有较高的致残率［1］。结合此类患者冠状面CT 报告分析, 该骨折复位基准点和起始点为Charput 结节与Volkman 结节两部分关节面塌陷的骨折块, 采用前后联合入路手术治疗Pilon骨折患者对上述两处的固定与预后具有重要作用［2,3］。本院于2018 年1～11 月采用前后联合入路治疗Pilon 骨折患者 25 例, 效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1～11 月收治的25 例Pilon 骨折患者为研究对象, 其中男19 例、女6 例；年龄19～65 岁, 平均年龄(39.35±8.56)岁。其中, 5 例摔伤、12 例交通事故伤、8 例高处坠落伤。根据AO 分型标准, 经X 线、CT 检查显示, 全部患者均为C 型Pilon 骨折, 其中C2 型15 例、C3 型10 例。

1.2 治疗方法 患者均采用前后联合入路治疗。手术方法：指导患者取健侧卧位, 分别于腓骨内侧、前外侧、后外侧行小切口, 经跟腱前方和外踝后方两处中点行纵切口, 同时确保腓骨神经与周围血管完好无损, 由腓骨短肌后缘朝前进行分离, 由拇长屈肌和腓骨短肌两处间隙位置直达后踝。结合患者的骨折类型, 可选择将皮瓣掀至前侧自外侧对骨折处进行复位固定或采取后侧复位固定。将Volkman 结节及相关后踝骨折块复位成功后, 用克氏针暂时固定, 经C 臂透视效果理想后, 再用1/3 管型板对后踝予以固定。指导患者由健侧卧位变为平卧位, 于前外侧行纵小切口, 确保Charput 结节、前外侧骨折块复位成功后, 用克氏针暂时固定, 经C 臂透视效果理想后, 再采取经皮技术1/3 管型板将其固定。于内侧行弧形切口, 将露出的内侧骨折块复位成功后, 用克氏针暂时固定, 经C 臂透视复位效果理想且患者踝穴状态恢复较好后, 采用经皮技术钢板将内侧骨折块固定。若患者骨质缺损严重, 可经前内侧、外侧植骨。术毕, 指导患者卧床休息, 用石膏固定患处, 并将患肢垫高。手术3 d 后, 可取掉石膏, 鼓励患者适当进行肢体锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者的手术基本情况、术后并发症及术后恢复效果、踝与后足功能。踝与后足功能参考美国足与踝关节协会的《踝与后足功能评分标准》［4］分为4 个等级：优：90～100 分；良：75～89 分；中：50～74 分；差：＜50 分。

2 结果

2.1 手术基本情况 全部患者骨折复位效果良好, 踝穴形态满意。患者手术时间为2～4 h, 平均手术时间(2.63±0.46)h。 术中出血量45～210 ml, 平均术中出血量(114±33)ml。止血带应用时间1.0～2.5 h, 平均止血带应用时间(1.42±0.37)h。术中C 臂透视7～15 次, 平均C 臂透视(9±2)次。

2.2 术后并发症及恢复效果 术后2 例患者出现并发症, 其中, 张力性水泡1 例, 对患者伤口进行消毒消肿后逐渐消失；伤口皮缘坏死1 例, 对患者进行换药处理后病状消失。经临床医师检查, 所有患者均骨折复位较好, 关节面平整, 踝穴稳定, 列线关系良好, 切口均甲级愈合。

2.3 踝与后足功能 踝与后足功能优8 例、占32.00%, 良好14 例、占56.00%, 中3 例、占12.00%。

3 讨论

3.1 Pilon 骨折的临床治疗注意要点 Pilon 骨折属于一种高能量损伤性下肢骨折, 临床中关于该病症的治疗手段较多, 多有争议。有学者研究显示, 可将Pilon 骨折的诊治要点归整为“3P”, 分别为：Preserve, 即充分保护患肢骨、关节面软组织的活力；Perform, 即对骨折关节面进行解剖复位；Provide, 即术中的固定环节要达到踝关节早期活动的需求［5］。在临床治疗中, 必须确保精细操作, 加强对软组织的保护, 并借助患者的CT 检查结果确定骨折类型, 从而选取恰当的手术切口, 以保证患处的显露与复位、固定。

3.2 前后联合入路手术的优点 采用前后联合入路对Pilon骨折患者进行治疗, 其具有以下优点：① 手术操作简便, 顺序明了, 术中患者体位可方便地由健侧卧位变为平卧位, 无需二次铺巾, 不仅节省了手术时间, 而且有助于降低患者术中感染的发生率［6］；② 手术开始时, 指导患者取健侧卧位, 能够直观清楚地同时进行腓骨骨折处与胫骨远端后方骨块的解剖与固定, 以达到理想的手术效果；③ 术中患者体位变为平卧位后, 于前外侧行纵小切口, 距离后外侧入路较远, 有助于确保软组织皮瓣宽度的恰当保留；④ 手术过程由外自内有序操作, 对Charput 结节与Volkman 结节的复位十分重视, 骨折处暴露良好, 易于解剖, 无重要血管神经交叉, 即使术中出现受损情况也不会对患者有严重影响［7-9］；⑤采用经皮技术固定, 在保护胫骨血供正常的同时, 也有效降低了切口并发症的发生风险。

在本研究中, 2 例患者发生术后并发症, 经对症处理后恢复。所有患者均骨折复位较好, 关节面平整, 踝穴稳定, 列线关系良好, 切口均甲级愈合。另外, 参考美国足与踝关节协会《踝与后足功能评分标准》, 踝与后足功能优8 例、占32.00%, 良好14 例、占56.00%；中3 例、占12.00%。说明前后联合入路治疗Pilon 骨折效果良好, 这与相关报道研究结果基本相符［10］。

综上所述, 前后联合入路治疗Pilon 骨折效果良好, 手术操作简洁, 术后恢复好, 值得临床推广。