汕尾市2016～2018年隐性梅毒疫情与防控策略

吴超良

广东省汕尾市慢性病防治站检验科，广东汕尾 516600

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体所引起的一种慢性、系统性的性传播疾病（STD），是《中华人民共和国传染病防治法》中列为乙类防治管理的病种，患者感染梅毒螺旋体（苍白螺旋体）后，病程漫长，早期侵犯生殖器和皮肤，晚期侵犯全身各器官，具有潜伏和反复发作的特征。若得不到及时有效治疗，可导致全身多系统病变。经济的发展和人口的频繁流动使得梅毒感染在全球范围逐渐升高，且呈现出从高危人群向普通人群蔓延的趋势，在东南亚发展中国家尤为明显，已成为世界普遍关注的公共卫生问题[1]。隐性梅毒（潜伏梅毒）是临床分期中被人为划分的，也正因为其有表面上不易发现的特殊性，故在门诊体检和住院的患者当中被查出的病例不乏其数。本研究通过搜集本地区相关医疗机构的全国性病疫情网报表，发现近年来隐性梅毒的发病数呈上升趋势，于是组织本站性病防治科的医生，根据《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020）》的相关要求，结合实际情况，克服各种困难，在全市各级医疗机构开展梅毒专项调查诊疗项目。项目统一技术指导，统一实验方法、试剂、器材，时间自2016 年1月～2018 年12 月。项目实施期间得到各医疗机构的大力支持，现总结报告此次调查的数据与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月～2018 年12 月在全市各级医疗机构开展梅毒专项调查诊疗项目中的门诊疑似病例和有必要做梅毒血清学检查的住院患者。本研究中，门诊疑似病例是指有不洁性行为，无临床表现，主动接受梅毒诊疗项目抽血检测的普通人群。住院患者是指入院后，必须按规定检测输血前8 项检查项目，包括乙肝两对半、丙型肝炎病毒抗体、HIV 抗体、梅毒学清学筛查试验的普通人群。经确诊，隐性梅毒总发病数2995 例，其中男1770例，女1225 例，年龄段15 ～90 岁。

1.2 研究方法与试剂选择

首先，抽取检测对象的静脉血3 ～5mL，采用真空抗凝试管，离心制备血浆置冻存管中备用，按实验的储存要求处理标本。第一步，先做梅毒螺旋体抗原血清学试验，试剂选用北京万泰生物药业股份有限公司生产的梅毒螺旋体抗体检测试剂盒（胶体金法）。该试剂利用免疫层析原理，采用双抗原夹心法，分别在硝酸纤维素膜上的检测区包被包括梅毒螺旋体蛋白主要区段的抗原，胶体金标记同样包含梅毒螺旋体蛋白主要区段的标记抗原。检测时，如样品内含有梅毒螺旋体（TP）抗体时，样品中的TP 抗体可与试纸条前段的“胶体金抗原”结合，形成免疫复合物。复合物由于层析作用沿膜带移动，并在包被了抗原的检测区形成一条红色线，判为阳性；如样品内不含有TP 抗体时，检测区不会形成红色线，判为阴性。在各调查点，为了确保检测结果的准确性，已重点强调要严格按照实验程序操作，血清和血浆样品3 日内检测的，可以置2 ～8℃冰箱保存，超过3 日不检测的样品应低温冻存。第二步，阳性标本再做非梅毒螺旋体抗原血清学试验，选用快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。该试剂在心磷脂、卵磷脂及胆固醇组成的抗原悬液中加入氯化胆碱，可免去血清的加热灭活，加入乙二胺四乙酸（EDTA）增加抗原悬液的稳定性，加入碳颗粒作为肉眼可见的指示物。人体感染梅毒螺旋体后，产生针对受损组织细胞释放的类脂物质以及梅毒螺旋体自身的脂蛋白或心磷脂的抗体，此类抗体包括IgG 和IgM 抗体（反应素）。当抗体与抗原混合时，经摇动、碰撞，抗原抗体结合而出现肉眼可见的碳粒凝集颗粒，无需显微镜下观察。在实验室的所有操作严格按照试剂说明书以及《全国临床检验操作规程》[2]进行。RPR 定性阳性的标本都给予做半定量（倍比稀释法），检测反应素的滴度，做法：（1）取7 支试管，编上号，各加入0.2mL 生理盐水。（2）用移液枪吸取0.2mL 血清加入1 号试管内，摇匀，在此管内吸取0.2mL 稀释血清加入2 号试管，摇匀，在此管内吸取0.2mL 稀释血清加入3 号试管，摇匀，在此管内吸取0.2mL 稀释血清加入4 号试管，摇匀，直至稀释至7 号试管，这样，1 号、2 号、3 号、4 号、5号、6 号、7 号试管内血清所含相关物质的浓度分别是原血清的1/2、1/4、1/8、1/16、1/32、1/64、1/128，也就是所说的滴度分别是1 ∶2、1 ∶4、1 ∶8、1 ∶16、1 ∶32、1 ∶64、1 ∶128。（3）分 别 吸 取50 微 升阳性对照和阴性对照物均匀铺加在纸卡的两个圆圈内。（4）吸取上述稀释血清各50 微升均匀铺加在7个纸卡上，涂圈直径约1CM。（5）用专用滴管及针头垂直分别滴加RPR 试剂1 滴（约17 微升）于上述纸卡中。（6）使用水平摇床，每分钟100±2 转，摇动8min。（7）结果判断 ：阳性反应（+++～++++），可见较大的红色凝聚物；弱阳性反应（+～++），可见较小的红色凝聚物；阴性反应，即可见均匀的试剂抗原颗粒而无凝聚物。（8）报告结果：以呈现明显凝集反应（弱阳性反应）的最高稀释度作为该血清的凝集效价，也就是通常所说的滴度。如2 号试管阳性，3 号试管阴性，则报告滴度为1 ∶4，如果阳性反应的滴度超过1 ∶128，则从7 号试管开始进一步倍比稀释后再测定。

1.3 统计学处理

统计3 年内隐性梅毒的发病数在性别中的差异情况，采用Excel 建立数据库，运用SPSS13.0 统计软件进行统计学分析，运用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 隐性梅毒患病例数以及性别的差异

累计2016 ～2018 年3 年汇总，共查出梅毒螺旋体抗原血清学试验和非梅毒螺旋体抗原血清学试验均阳性，同时符合隐性梅毒的诊断标准者2995例，其 中 男1770 例，占59.10%（1770/2995），女1225 例，占40.90%（1225/2995）。男与女的发病数差异有统计学意义（χ2=8.58，P ＜0.05）。

2.2 病例的数据来源

全市各乡镇2 级以上（含2 级）医疗机构，经过统计2016 年1 月～2018 年12 月的隐性梅毒病例，上报至汕尾市慢性病防治站性病网络报病系统，再由市级核实确认后上报国家疾控网。

2.3 隐性梅毒病例的处理方案

在本次研究中经确诊的隐性梅毒患者，我站通知其近2 年的性伴侣到所在地的医疗机构进行检查，如性伴侣的梅毒血清学试验阳性，则立即开始抗梅毒治疗，如为阴性，则在3 个月后再次复查。治疗方法是苄星青霉素240 万U，分二侧臀部肌内注射，1 周1 次，共2 次。对青霉素类过敏者则采用头孢曲松钠治疗。从治疗效果看，2016 年831 例隐性梅毒患者，其中186 例患者是夫妻关系，88 例是与患者有不洁性行为的性伴侣，经驱梅治疗，1 年后，随访检测结果是，非梅毒抗体（反应素）阴转的有828 例，3 例依然阳性（反应素滴度1 ∶2），须继续随访。2017、2018 年的患者治疗情况，我站目前尚未得到下面各单位的汇总数据。另外，多数患者不愿意透露性伴侣的详细信息，以致性病监测无法全员覆盖，存在漏检漏治现象。在私人个体小诊所就医的梅毒患者，由于得不到有效治疗，延误病情，我站还得加大宣传力度，让更多人敢于公开接受政府正规医疗机构的服务。

3 讨论

隐性梅毒不表现任何临床症状、体征，不易被察觉，多数病例是在体检或患其他疾病就医时被查出的。隐性梅毒具有传染性，且隐蔽性高，可通过性接触、血液途径、母婴等方式传播。3 年中，21 ～40岁的女性查出隐性梅毒326 例。育龄期女性具有较为活跃的性能力，性生活较频繁，若不注意做足保护措施，极容易感染梅毒。怀孕后梅毒可以通过胎盘屏障传播给胎儿。妊娠合并梅毒可导致流产、死胎、早产、发育迟缓等严重后果[3]。51 ～70 岁这个年龄段的隐性梅毒发病数共1785 例，其中男1204 例，女581 例。看来，针对50 岁以上年龄组人群的相关宣传教育不容忽视。在日常工作中，应逐步拓宽高危人群外展服务范围，使外展服务覆盖更多的高危人群，以早发现更多的感染者[4]。

为了确保梅毒实验室检测结果的可靠性，本站组织技术骨干奔赴全市各级医疗机构进行技术指导并开展质量控制工作，力争避免因实验误差导致临床诊断的现象出现。本次研究的梅毒螺旋体抗原血清学试验，采用梅毒螺旋体快速检测法-胶体金法，阳性反应提示样品中存在梅毒螺旋体抗体。人感染梅毒螺旋体后3 ～4 周左右，血清中产生针对梅毒螺旋体抗原的特异性抗体，以及针对受损组织细胞释放的类脂物质和梅毒螺旋体自身的脂蛋白或心磷脂的抗体，亦称反应素，这些抗体包括IgG 和IgM。本次研究中检测反应素的试验是非梅毒螺旋体抗原血清学试验，采用快速血浆反应环状卡片试验（RPR），既可用于做定性，亦可用于做半定量检测反应素的滴度。非梅毒螺旋体抗原血清学试验，用于早期梅毒的筛查试验和梅毒疗效观察。对一期梅毒的敏感性为74%～87%，二期梅毒达100%，三期梅毒34%～94%，总体特异性为96%～99%，可见对于早期及晚期梅毒有一定的漏检[5]。

隐性梅毒的诊断标准，严格依据《性传播疾病临床诊断与防治指南》指导的内容[6]：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。早期隐性梅毒病期在2 年内，且在过去2 年内，有符合一期如有其他疾病而使用了激素治疗，激素对螺旋体繁殖可起暂时的抑制作用，故不表现梅毒早期症状。近年来，国家对基层社区的卫生建设加大投入，医保报销政策途径畅通，农村的老百姓健康意识不断提高，在当地基层医疗机构住院就医的人数大幅度增加，患者住院后，住院患者必做输血前8 项检查项目，即乙肝两对半（乙肝5 项）、HIV 抗体、丙型肝炎病毒抗体、梅毒血清学反应，这样的筛查策略使得隐性梅毒病例的发现概率大大提高。

数年来，为了避免误诊误治，本站开办多次关于性病诊治的培训班。之前有许多基层卫生医疗机构未彻底理解梅毒螺旋体抗体（特异性抗体）和反应素（非特异性抗体）的临床意义，仅凭单一的阳性反应则诊断为梅毒。因此，应该注意3 个问题，其一是人感染梅毒螺旋体后，即使治愈，也可以在患者的血液中检测到梅毒螺旋体抗体，而且可终身存在，属既往感染，不应该视为现症梅毒患者；其二是血清固定现象，即梅毒患者经治愈后，其血液中的非梅毒螺旋体抗体（反应素）持续呈阳性反应，但滴度较低（≤8）；其三是反应素存在生物学假阳性反应，即阳性反应并非感染了梅毒螺旋体。妊娠、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、细菌性心内膜炎、麻风、肺结核、病毒性肝炎等也可以导致RPR 呈假阳性[10]。阳性结果必须进行梅毒螺旋体抗原血清学试验予以确证，确证试验可用梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)。TPPA 被美国疾病控制与预防中心定为梅毒确证方法[11]。对于50 岁以上的老年人检测可能会产生假阳性，原因可能是因为老年人免疫功能减退，产生一些干扰反应的异常蛋白质或体内存在交叉反应抗体[12]。因此，对于中老年患者的梅毒血清学诊断，应在明确病史、实验室诊断相结合的同时，结合临床症状慎重确定[13]。

隐性梅毒的无症状期，是治疗的最佳时机，治愈后对人体造成的损害很小。如治疗不及时，病情可进一步发展，甚至发展为二期梅毒或三期梅毒，造成人体器官损害。本次研究中，对隐性梅毒患者都给予药物驱梅治疗，按常规足量足疗程方案，首选药物是青霉素类，个别对青霉素过敏者选用头孢曲松钠，从治疗效果看，2016 年831 例隐性梅毒患者经驱梅治疗，1 年后，随访检测结果是，非梅毒抗体（反应素）阴转的有828 例，3 例依然阳性（反应素滴度1 ∶2），须继续随访。晚期潜伏梅毒不要求血清阴转，但要预防复发，防止病情进展和发生晚期梅毒。近年来有研究表明，梅毒螺旋体作为抗原本身的变异以及机体体液免疫的紊乱等均可导致螺旋体清除不彻底，引起感染的持续慢性化，从而出现血清固定的发生。梅毒血清固定患者体内螺旋体是否能够继续致病，是否仍然具有传染性以及是否能导致胎传梅毒，目前尚不太清楚。

由于梅毒早期的临床表现并不典型，加之有些患者对病史的陈述缺乏真实性，故血清学检测仍是梅毒诊断的主要手段[14]。尤其在经济欠发达地区，尚未治愈的梅毒患者往往在医疗机构就医其他疾病时通过血液筛查而被发现。需要注意的是，同一患者在不同的医疗机构就医时，其梅毒血清学检测结果被重复诊断为梅毒并上报疾控网，这样就属于重诊重报了。针对此类情况，问诊时应该重点强调向患者问明之前是否曾经得到明确诊断与治疗，实行首诊负责制。根据国家梅毒流行病学统计数据显示，近年来梅毒发病人数居全国甲乙类法定报告传染病种的第3 位[15]，防控工作任重道远，需要社会各界的高度重视，力争遏制梅毒从高危人群向普通人群蔓延的趋势。