神经内镜下经单鼻蝶垂体瘤切除手术的护理配合

靳玉红 金保哲 常廷民

新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453000

垂体瘤是指垂体前叶、后叶及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，又称垂体腺瘤，临床较为常见的是垂体前叶，因垂体瘤可导致机体激素分泌异常，同时还可压迫周围组织，出现持续性头痛、视力减退等压迫症候群，极大干扰患者生活质量[1-7]。临床多采用手术切除予以治疗，随着微创学技术及器械飞越发展，现临床多采用神经内镜下经鼻蝶窦入路式，与传统开颅手术比较，具有创伤小、术后恢复快，且适合年老体弱者，在显微镜下操作，术中可清晰分辨正常垂体组织与肿瘤，可有效保留正常垂体，具有良好的治疗效果[5-13]。这一技术普及与临床护理密不可分，优质的围手术期护理是保证手术顺利进行的关键[14-18]。本研究总结80例患者的临床资料及围手术期护理重点。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析2015-07—2016-04新乡医学院第一附属医院神经外科收治的80例垂体瘤患者的临床资料，术前根据临床表现、内分泌检查及影像学检查等确诊，采用神经内镜下经单鼻蝶入路进行垂体瘤切除。本组患者男34例，女46例，年龄18～63(35.8±6.7)岁，病程3个月～5 a；临床表现：头晕头痛62例，视力模糊57例，内分泌功能紊乱58例，溢乳闭经50例，肢端肥大10例。

1．2影像学资料影像学检查显示患者均为鞍区垂体瘤占位性病变，且以鞍内为主，共52例，同时向鞍旁、蝶窦方向生长者28例，肿瘤直径<10 mm者12例，10～30 mm者68例。

1．3手术资料36例患者采用左侧单鼻蝶入路，44例采用右侧单鼻蝶入路。全身麻醉，平卧头后仰，并偏向手术鼻侧，略高于心脏，先予以抗生素、地塞米松，常规消毒鼻腔、铺巾，随后采用纯肾上腺素棉布置入鼻腔，保证鼻黏膜收缩扩张手术通道；充分显露蝶窦前壁后，43例使用高速磨钻扩大蝶窦开口，37例使用蝶窦咬骨钳磨除蝶窦内间隔进入蝶鞍区后，明确解剖标志，切除肿瘤，明胶海绵填塞止血，回复鼻中隔黏膜瓣，检查有无出血，清点物品。术后半卧位，给予常规抗生素及维持水电解质平衡治疗。

2 护理

2．1术前护理准备主要包括患者准备、环境准备、物品准备及护士准备。(1)患者准备：为收缩鼻部血管、消炎，术前3 d使用氯霉素滴鼻剂及氧氟沙星液或麻黄碱呋喃西林滴鼻前庭。因手术入路方式为经单鼻孔入路，故术前1 d应修剪鼻毛，清洗鼻腔，做好鼻腔清洁，严格消毒；如术前出现感冒、流鼻涕等，需控制病情稳定才可进行手术，以免发生术后感染。(2)环境准备：患者推送至手术室应保证室内温度26 ℃左右，手术开始后温度保持在22～25 ℃，湿度50%左右，因手术对无菌要求高，应选择百级净化手术间，且手术较为精细，实行手术时应保持环境安静，尽量减少走动。(3)物品准备：手术器械包括经蝶手术器械包、神经手术显微镜器械、小金刚高速气钻、油纱条、消毒棉签、肾上腺素等手术器械、绝缘双极电凝器等，注意仪器使用前检查其录像系统、冷光源线及仪器附件等功能是否完好，并在术前注意硬质内镜及其冷光源线采用STERIS低温灭菌柜进行灭菌，保证使用器械均为无菌状态。(4)护士准备：术前护士应做好上述事项，整理好仪表，还应进行恰当的心理护理。垂体瘤虽可手术切除，对患者预后无较大影响，但患者仍将其视为危及生命安全的疾病，易出现悲观、恐惧心理，进而出现术前焦虑，质疑术中安全，从而影响睡眠适量，干扰术前状态[19-25]，因此术前护士应针对患者不同的心理状态进行疏导，充分讲解手术方式及垂体瘤危害，有条件科室还可组织手术成功治疗的患者进行演讲，并邀请主刀医师就手术过程进行讲解，消除其恐惧心理，督促患者保持良好的术前心态，调整好机体状态，从而配合手术。

2．2术中护理手术进行时除了器械护士，还应有巡回护士。术前准备事项应由巡回护士进行检查，在患者推入手术室后，巡回护士应主动协助麻醉师行全麻气管插管、动脉置管监测血压及血氧饱和度等。护士还应合理安置体位，保证头部后仰15°～20°，上半身抬高20°～25°；麻醉后巡回护士注意给患者眼角涂抹金霉素眼膏，保护其眼膜，并留置合适导尿管。尿崩症是垂体瘤手术患者较为常见的一种并发症，护士应术中严格观察尿量，并做好记录，为后期医生治疗提供参考。洗手护士是手术护理中的关键，术前需熟悉手术步骤及主刀医师喜好，积极掌握显微镜、双极电凝等相关仪器使用方法，以主动配合医师手术。其次，在鼻腔消毒过程中，使用肾上腺素棉片进行鼻道扩张时，如鼻甲肥厚，通道扩张不足，护士应及时行电凝收缩鼻甲；分离鼻中隔、暴露蝶窦区时，洗手护士需仔细观察主刀医师步骤，提前递给手术器械，并观察手术进展，提醒主刀医师在使用咬骨钳或高速磨钻扩大蝶窦时，注意不要偏向下外侧进入蝶腭动脉区等细节问题；术毕止血填塞纱条中，护士注意油纱条与鼻黏膜剥离面紧贴一致，预防鼻黏膜皮下血肿，可使用吸收止血纱布贴附止血，为防止术后尿崩，可使用明胶海绵填塞鞍底骨窗，如患者出现脑脊液漏，取自体脂肪进行鞍内填塞，再用明胶海绵修复鞍底，术后48～72 h取出，并观察鼻腔内切口处渗血情况。

2．3术后护理全麻未清醒前患者应头偏向一侧，以免呕吐导致呕吐物阻塞呼吸道引起误吸。全麻清醒4～6 h后，取半卧位，抬高头部15°～30°，有助于颅内静脉回流，预防脑水肿。

2．4并发症护理(1)尿崩症护理：垂体瘤患者因垂体后叶及垂体柄影响，抗利尿激素缺乏易导致尿崩症，如患者出现术后连续2 h尿量>300 mL/h或24 h尿量>5 000 mL，则可判断为尿崩症[10]。护士应及时上报医师采取相应措施，可以垂体后叶素6 U皮下注射或口服药物弥散，治疗时注意观察水、电解质，防止出现水、电解质紊乱。因尿液多导致机体含钾相对较少，护士应嘱咐患者多进食含钾食物，如香蕉、橙、蘑菇等。(2)脑脊液漏护理：患者出现脑脊液漏多因手术操作不当引起，或填塞不严实、鞍底蝶窦壁重建所致，一般发生在术后3～7 d，表现为患者坐起时鼻腔流出清水样液体，与鼻涕相似，但鼻涕中不含葡萄糖，需临床工作者及时采取样本送检，观察糖定性结果，如为阳性，表示合并脑脊液漏[26-33]，护士立即报告医师，并嘱咐患者绝对卧床休息，去枕平卧2～3周，并告知患者及家属，禁用棉球、卫生纸私自填塞鼻腔，防止血液逆行感染；同时还需强调饮食重要性，多进食易消化食物，避免用力排便引起颅内压升高，加重脑脊液漏[34-40]。

2．5出院指导嘱咐患者加强营养，多进食高热量、高蛋白、低盐低脂易消化食物，提高机体免疫力，避免感冒咳嗽、打喷嚏。如发现鼻腔内仍有量多、质清透液体，应及时入院就诊，并每隔3个月检查性激素，术后3个月定期MRI复查，随后半年1次，以便了解肿瘤变化情况。

3 结果

本次研究中80例患者手术一次性成功，14例出现术后尿崩症，4例脑脊液漏。尿崩症患者采取补液、用药、口服弥散对症治疗，脑脊液漏患者采用腰大池引流，3例1周～10 d停止，1例出现颅内感染，经全身抗生素治疗并持续引流2周后治愈。所有患者3～7 d内显著缓解，1例脑脊液漏患者再次行神经内镜下经蝶手术，手术成功。术后所有患者顺利获得随访，1例残瘤增大，2例复发，激素检查正常。

4 小结

目前垂体瘤切除术运用最为广泛的是经鼻蝶入路式[41-48]，尤其对于鞍区肿瘤，只需磨除蝶窦前壁、部分犁状骨即可进进入蝶窦腔内，无需剥离鼻腔底部和鼻中隔上部黏膜，术后患者不会出现鼻中隔穿孔、鼻部变性，符合现代人们对的审美观点[49-56]。但如何充分发挥神经内镜在经蝶入路的优势，不仅需要主刀医师精湛的技术，还对护士熟练的围手术期高度配合。通过本次研究，总结出以下四大护理要点：(1)术前护理中最重要的是心理护理，通常患者认为肿瘤是会剥夺生命，且垂体瘤生长在垂体部分，而垂体又是机体重要的内分泌腺源泉，称为“内分泌腺之首”[57-63]，可分泌生长激素、促甲状腺激素、催产素、性激素等，不同部位的垂体分工不同，本研究纳入的患者均为鞍区垂体瘤，此区间腺体主要是产生抗利尿激素、催乳素，患者易表现为激素异常症群，如肢端肥大症(激素分泌过多)、女性闭经不孕、男性不育阳痿(激素分泌过少)，患者自觉身体异样，肿瘤压迫还可引起压迫综合征，出现头晕、头痛等现象[64]，严重影响患者生活质量，且患者对神经内镜的陌生感，不如显微镜治疗普及范围广泛，其多少会产生恐惧感，因此适当的术前心理护理是很有必要的[65-66]。(2)常见术后并发症护理配合要点：尿崩症的发生还可因术中下丘脑及垂体柄损伤所致，护士应掌握损伤的诱因，如在电凝过程中，如肿瘤与下丘脑粘连紧密可导致过度电凝引起热损伤，减压性损伤是瘤体突然收缩牵动丘脑下部引起，还有缺血性损伤，切除肿瘤时破坏丘脑下部供血动脉造成出血，护士应警惕上述原因，与主刀医师高度配合，仔细观察手术过程，避免损伤[67-68]。视力下降主要诱因是鞍内填塞物过多或鞍内血肿，护士应在术中严格清点纱条，并配合医师冲洗、止血等。

神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，但垂体瘤周围均为重要神经、血管，手术需谨慎，对主刀医师的专业能力是个较大的挑战，对相应护理工作的护士专业素养也是个挑战，临床应建立围手术期护理团队，不断优化工作流程，抬高医护配合度，保证手术顺利进行。