戴小华教授从脾论治冠心病经验

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔闭塞或狭窄，导致心肌缺氧缺血或坏死而引起的心脏疾病[1]。其临床症状多为胸骨后发作性闷痛，呈现为压迫、紧缩感，持续数分钟不等，或放射至左侧肩臂部，可伴有心慌、胸闷、心悸、汗出、呼吸困难、乏力等不适。依据其临床表现，本病属中医学“胸痹”“真心痛”范畴[2-3 ]。医圣张仲景首提“胸痹”病名，并开从脾论治心病之先河，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。指出胸痹辨治当分虚实，实者予枳实薤白桂枝汤助阳驱寒、行气泄浊；虚者予人参汤补气通阳、健脾养心。唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出：“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣。”明确指出从脾论治心病[4]。

戴小华教授作为安徽省江淮名医，安徽省名中医，在多年临床实践的基础上，反复研读中医经典，立足于《金匮要略》及《备急千金要方》，并结合各流派学术思想，运用“调脾护心法”治疗冠心病，临床疗效显著，现撷其精华介绍如下。

1 辨治经验

1.1 对病因病机的认识 中医学认为，胸痹主要由年迈体虚，七情内伤，饮食失调，气滞、痰浊、血瘀、寒凝等致心脉闭阻，心失所养而发。本病总属本虚邪实，脾胃运化失调，气血阴阳不足为本，气滞、痰浊、血瘀、寒凝为其病机关键[5]。胸痹病位在心，与肝、脾、肾等脏器有关，尤与脾密切相关。脾为后天之本，主运化以滋养五脏。脾健，气血化生充足，则心有所养。如《灵枢·决气篇》云：“中焦受气取汁变化而赤，是谓血。”指出在血液化生上心脾的协作性。若脾运化功能失常，气血无源，则心血亏虚，心脉失养；故《素问·举痛论篇》云：“脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”表明心血失荣而引发心痛。依据“阴阳互根”原则，心血不足，心阳亦虚损，阴寒之邪趁虚乘于阳位，心体失荣而痛；如《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”说明阳虚寒凝而致病。脾胃主气机之升降，脾气健，则气机调顺，气顺则血行；反之，气虚难以维持血液前行，致血道失利，心脉闭阻。故《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”指出气虚血瘀而发病。脾位于中焦，为水液输布的枢纽，对人体内水液有重要的调控作用。若脾失健运，津液不布，聚湿成痰，则痰阻心胸而心痛，同时也印证了“脾为生痰之源”理论。戴教授常表示：胸痹之发病，无论本虚邪实，均与脾密不可分。

1.2 常用治法 戴教授遵循“治病求本”的原则，运用“调脾护心”法，贯穿于冠心病治疗的始终。常以健脾益气为主法，配合活血化瘀、豁痰泄浊、温阳散寒、疏肝理气等治法，使标本兼顾，扶正与驱邪并举，达正胜邪驱之效。

1.2.1 健脾益气，养心安神法 用于心脾两虚证。症见：胸部隐痛，时有发作，伴有汗出，疲倦懒言，面色晄白，纳呆，少气乏力，语声低弱，不寐多梦，大便稀溏，舌质淡红，或边有齿印，舌苔薄白或薄腻，脉细弱或沉细。药用君以白术、酸枣仁；臣以茯苓、远志；佐使以陈皮、蒲公英、木香、炙甘草等。

1.2.2 温阳健脾，宣通心阳法 用于阳虚寒凝证。症见：胸部闷痛，或痛引肩背，多与骤感风寒有关，伴气短，四肢不温，畏寒，面色苍白无华，舌质淡，苔白或腻，脉沉细。药用君以干姜、白术、桂枝；臣以杜仲、仙灵脾、补骨脂、菟丝子；佐使以生姜、炙甘草等。

1.2.3 益气养阴，健脾通络法 用于气阴两伤证。症见：心胸隐痛，胸闷时作，口渴，言语无力，自汗或盗汗，大便微干，舌质淡红，苔少，脉虚细。药用君以黄芪、党参、生地、麦冬；臣以陈皮、茯苓、白术、五味子、枸杞子；佐使以山萸肉、女贞子、炙甘草等。

1.2.4 健脾化痰，活血通络法 用于痰瘀互结证。症见：胸闷胸痛，呈刺痛，痛处固定，夜间加重，伴口中黏腻，多痰，四肢沉重，舌质暗红，或有瘀点，苔腻，脉弦涩或弦滑。药用君以瓜蒌、薤白、半夏、丹参、当归、赤芍；臣以陈皮、白术、茯苓、竹茹、川芎、鸡血藤；佐使以桔梗、炙甘草等。

1.2.5 疏肝理脾，理气通络法 用于肝脾不调证。症见：胸闷胸痛，多为隐痛，善太息，饮食差，舌红，苔白或腻，脉细弦。药用君以陈皮、白术、党参、柴胡、香橼；臣以木香、郁金、绿梅花、枳壳、佛手；佐使以当归、白芍、焦三仙等。

2 临证体会

以脾为切入点治疗胸痹，体现了中医学的整体观念[6]。戴教授在临证中，针对冠心病本虚的特点，辨证用药以顾护脾胃为根底，常用药包括陈皮、白术、茯苓、山药、薏苡仁等，既可健脾，又可护胃免受辛烈之品损伤。另针对病因病机用药；偏于气阴两虚者，常用调理脾胃药配伍天冬、党参、枸杞子、五味子、黄芪等补气及养阴之品，使补而不滞，滋而不腻；亦以白芍、山茱萸、甘草等为佐使，取酸甘化阴之意。偏于阳衰寒闭者，常用干姜、桂枝等温补心脾药配伍仙灵脾、川牛膝、菟丝子、杜仲、甘草等药物；一则温润不过燥；二则可辛甘化阳；常舍附子等过于辛热药，以防过燥耗阴之患。偏于痰浊者，常用健脾化湿药配伍瓜蒌、薤白、半夏、竹茹、蒲公英等豁痰泄浊及清热之品。偏于血瘀者，常用益气健脾药配伍当归、丹参、赤芍等，取气行则血行之意；常舍三棱、莪术等破血药，以免耗气、动血、伤阴之弊。偏于气滞者，常用调脾药配伍佛手、郁金等微温或偏凉之品；戴教授示柴胡、青皮性偏温燥，易耗肝阴，量不宜大或与芍药、地黄等养肝血之品同用，使疏肝而不伤阴。经戴教授多年临床实践证明，调脾护心之法疗效确切。

3 医案举隅

病例，65岁，2018年2月27日首诊，主诉： 胸闷、胸痛6月余，加重5 d。病人6个月前因思虑及劳累后开始出现胸闷、胸痛，自行服药后可稍减轻，3个月前于外院行冠状动脉造影(CAG)检查提示：左前降支(LAD)近段近端局限性向心性狭窄60%。明确诊断为冠心病，院外服用阿司匹林100 mg，每日1次，阿托伐他汀钙片(原研)20 mg ，单硝酸异山梨酯片20 mg，每日2次，症状反复发作。5 d前胸痛、胸闷再次加重，饮食睡眠差，食后易饱胀，大小便可。查体： 血压 132/78 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，双肺(—)，心率70次/min，律齐，无杂音，舌淡、苔白腻，脉细。辅助检查： 心电图： 窦性心律，ST-T段改变。中医诊断： 胸痹心痛病-心脾两虚证；西医诊断： 冠心病、心绞痛。诊疗方案： 阿司匹林100 mg 每日1次；阿托伐他汀钙片10 mg ；中医以健脾益气，养心安神为法，方用调脾护心方加减(一方颗粒剂)，处方：炒白术10 g，茯苓20 g，酸枣仁20 g，陈皮6 g，蜜远志6 g，法半夏9 g，蒲公英20 g，炒白芍6 g，木香6 g，炙甘草6 g。7剂，温水冲服，每日1付，早晚分服。2018年3月8日二诊： 病人诉服药后胸痛、胸闷稍有好转，时觉少气，睡眠改善，饭后饱腹感稍减轻，二便正常。查体： 血压 130/82 mmHg，双肺(—)，心率 78次/min，律齐，无杂音。舌淡、苔薄，脉细。处理： 上方去法半夏，加黄芪20 g、枳壳6 g，14剂，温水冲服，每日1付，早晚分服。2018年3月22日三诊： 病人胸痛胸闷明显好转，仍有餐后饱腹感，偶有气短，睡眠正常，大小便可。处理：上方加炒二芽各30 g，14剂，温水冲服，每日1付，早晚分服。2018年4月9日四诊： 病人偶有胸痛胸闷，余无不适主诉。处理：守上方继服15剂，温水冲服，隔日1付，早晚分服。随访3个月，病人诉心胸已无不适，饮食睡眠均可。

按：该病人因思虑及过劳伤脾，气血化生功能失常，心体失濡，故胸痹心痛；心神失荣，故不寐；脾胃功能异常，故食后饱胀。方中炒白术、陈皮、法半夏、茯苓健脾消痰；酸枣仁、蜜远志养心安神；黄芪补脾肺气；炒白芍养血疏肝；炒枳壳宽中除胀；炒二芽健脾和胃；蒲公英清热，免温燥之品伤阴；木香醒脾，与甘温滋补之物合用，使补而不滞；炙甘草补益脾气。全方正邪兼顾，清补并行，达健脾益气，养心安神之效；方证相对，则病人脾气旺，邪气祛，气血复，心痛消，诸症愈。