先天性十二指肠梗阻影像学诊断价值

朱明理,耿 辉,孙利伟

(1.长春中医药大学,吉林 长春130021；2.长春市儿童医院 新生儿外科，吉林 长春130061)

先天性十二指肠梗阻(CDO)是新生儿时期上消化道畸形中较为常见的一组疾病[1]，也是新生儿常见急诊之一。流行病学统计，先天性十二指肠梗阻约占新生儿消化道畸形50%，每10万名新生儿中发病约2.5-10个，其中男孩比女孩更容易受到影响[2,3]。先天性十二指肠梗阻病理类型有先天性肠旋转不良，十二指肠隔膜闭锁或狭窄，环状胰腺，少数为肠系膜上动脉综合征、肠重复畸形、Ladd’s索带压迫十二指肠以及十二指肠前门静脉等血管畸形压迫造成的，还有合并两种或两种以上的类型。由于梗阻病理原因多样，临床上明确诊断较为困难。延误诊断可能会导致严重水电解质紊乱、吸入性肺炎以及肾功能不全等，是造成患儿死亡的主要因素[4]。影像学检查是明确病理诊断的前提。本文综述先天性十二指肠梗阻的影像学诊断价值。

1 影像学检查方法

对于先天性十二指肠梗阻，常用的影像学检查包括：胎儿超声、胎儿MRI，腹部X线平片，消化道造影，高频超声，腹部CT等。

2 胎儿影像学检查

2.1 胎儿超声

国内产前超声发现异常最早孕周为19周，国外产前超声发现异常最早孕周为20周，平均为28孕周[5,6]。检出十二指肠梗阻时间的早晚，通常与胎儿梗阻部位位置的高低有关，梗阻部位越高，检出的孕周越早。典型病理特征出现的时间一般是在中晚孕期，但是也有国外学者报道了在孕12周通过阴道超声成功诊断十二指肠闭锁[7]。十二指肠梗阻的胎儿吞咽的羊水会不断的在梗阻部位近端积聚，造成胃泡及十二指肠的不断扩张，超声诊断主要依据是“双泡征”，即位于胎儿身体左侧方为胃泡，位于胎儿身体右侧方为十二指肠球状扩张，二者之间有一长条形幽门管结构相连。少数患者会出现“单泡征”、“三泡征”。并且几乎每例十二指肠梗阻胎儿孕中期以后都会出现羊水过多，羊水过多的诊断标准：最深水平段8 cm，或羊水指数大于20 cm[8]，羊水过多的严重程度以及出现时间多决定于十二指肠梗阻的程度及是否患有其他影响羊水正常循环的疾病。对于十二指肠梗阻的产前超声诊断，Lawrence等报道称出现“双泡征”的显示率为87.0%[9]，冯翠竹等报道一组(共44例)称出现“双泡征”、“羊水增多”显示率分别为87.5%、83.3%，单泡征和三泡征不足1%[10]。刘金荣等报道一组(共58例)称出现“双泡征”、“羊水增多”显示率分别为86%，75.7%[11]。

产前超声对于十二指肠梗阻的“双泡征”显示率较高，但是也存在一定的局限性。局限性的原因有：①十二指肠梗阻的病因较多，有时并非单一病因存在，常合并两种或两种以上病因同时存在或伴有染色体异常，所以单用产前超声很难区分具体病因。但是也有国外学者报道通过二维超声诊断环状胰腺的病理[12]。②“双泡征”并不是十二指肠梗阻的“金标准”征象，需要与其他腹腔囊性病变鉴别，诸如胆总管囊性扩张、肠系膜肿瘤、囊肿型胃肠重复畸形等。产前超声检测十二指肠梗阻尚存在许多难点及挑战，需要结合其他检查方法才能明确梗阻原因。

2.2 胎儿MRI

胎儿MRI具有图像分辨率高、能够提供较为丰富、准确的诊断信息，近年来逐渐被临床科室接受，并且成为诊断胎儿畸形的有力补充。胎儿时期，可以根据肠道内容物的MRI信号判断梗阻的部位。由于十二指肠梗阻，胎儿的食管、胃及十二指肠近端内容物主要为羊水，一般呈长T1长T2信号；梗阻部位远端如空肠，回肠及结直肠内容物主要为胎粪，胎粪内含有铁、锰、铜等金属离子，这些物质属于顺磁性物质，因此呈T2W1低信号。此外，十二指肠出现梗阻时，在MRI上同样会表现出中上腹部2个T1WI低信号，T2WI高信号的圆形或类圆形的“双泡征”。有学者报道称相对于产前超声，MRI的确诊率达到95.65%[13]。邵剑波报道一组肠梗阻病例，产前超声明确梗阻部位的占59.1%，胎儿MRI明确梗阻部位的占78.3%[14]。国外学者Veyrac等认为，MRI不仅可以显示扩张的肠管，而且对梗阻的部位能够予以明确[15]。MRI通过利用胎儿肠道内的粪便及羊水的产生及分布所造成的MRI信号改变来诊断十二指肠梗阻，相对于胎儿超声来讲，不仅更加客观和准确，而且可以直观的观察远端肠管的发育状况。

MRI也有自身缺点:①MRI费用较贵且费时，目前阶段可能不推荐作为首选。②胎儿的随意运动以及母亲的呼吸运动会影响图像质量，产生伪影。但随着MRI的发展，成像技术水平的不断提高，如采用FIESTA技术，可减少胎动伪影。③十二指肠梗阻的病理类型有的较为复杂，如果单纯依靠MRI，可能不能够明确明确病理类型，但是有学者认为利用不同的MRI序列，如FIESTA、SSFSE、FIRM、T1WI及DWI，能够观察到解剖组织的改变从而确诊病理类型[16]。④许多疾病在MRI上的表现相同，增加了诊断的难度。由于MRI对胎儿没有不利影响，同时可以观察母亲及胎儿，还能够直观清楚的观察到许多病变的病理变化，提供产前超声所不能提供的信息。所以建议有条件的情况下，可作为胎儿超声补充诊断。

3 新生儿影像学检查

3.1 腹部X线平片

十二指肠梗阻的新生儿出生后不久就会出现胆汁性呕吐。腹部x线平片是一种简单有效的导向性检查。腹部平片对于先天性十二指肠梗阻的典型影像学表现为“双泡征”、“单泡征”、“三泡征”。孟令波等报道一组(共50例)称，腹部平片诊断先天性十二指肠梗阻的“单泡征”、“双泡征”、“三泡征”显示率分别为“20.0%”“50.0%”“12.0%”[17]。十二指肠泡或者胃泡的大小可以直接反应梗阻的严重程度。当十二指肠泡直径(Dd)与胃泡直径(Ds)之比大于或等于1.0时，提示十二指肠完全梗阻。十二指肠出现完全梗阻时，梗阻的十二指肠近端首先出现积液、积气，出现被动扩张，接着引起胃的扩张。呕吐或者引流等因素使胃内容物减少，梗阻十二指肠近端的内容物也会减少，但其减少的程度要低于胃。此外，梗阻远端充气征也可以作为梗阻程度判断的一项指标，从理论上来讲，如果十二指肠出现梗阻，梗阻远端不会出现气体，只有出现不完全梗阻时，远端才会出现气体，但是，这种方法太过于绝对，相对来说较为局限。

腹部平片在对于新生儿十二指肠梗阻的病理病因的鉴别帮助不大，各种征象对梗阻原因的确定缺乏特异性。腹部平片的意义多在于当就诊患儿出现呕吐，腹胀或者其他临床症状时，可以初步确定梗阻的部位及区别是完全性梗阻或者是不完全梗阻。

3.2 消化道造影

消化道造影可以通过观察肠道的管径、形态、走形以及回盲部的位置，在腹部平片的基础上进一步明确梗阻部位及病因的诊断[18]。临床上可靠的征象表现为：如十二指肠隔膜型狭窄可见“风兜”样改变；环状胰腺在十二指肠降段因肠管外压迫造成造影剂不能排空，也可成线性压迹；肠系膜上动脉综合征可见十二指肠扩张段内造影剂呈钟摆样运动，患者取右侧卧位或者胸膝位时梗阻可缓解；先天性肠扭转不良合并中肠扭转可见造影剂呈螺旋状、点滴状下行。此外，肠旋转不良还可以行钡剂灌肠进一步明确诊断，钡剂灌肠可以通过判断盲肠和阑尾位置异常来确诊。有几点需要注意的是：①由于新生儿结肠形态还没有发育成熟，回盲瓣抗反流的机制还不完善，钡剂容易进入回肠段，从而造成盲肠和小肠之间的形态不能够明确区分。②少数正常的新生儿回盲部位置可不在右下腹；③新生儿盲肠游离度大且结肠相对冗长等因素会造成诊断困难。如果诊断不明确或者困难，建议重复消化道造影检查，或者行其他辅助检查进一步明确诊断。

3.3 高频超声

高频超声可以获得更为高质量的声像图，提高确诊率。曲妮娜报道一组(共106例)高频超声确诊新生儿十二指肠梗阻的总体诊断率为93.8%，其中肠旋转不良诊断符合率96.8%，十二指肠膜式狭窄诊断符合率93.6%，十二指肠闭锁诊断符合率80.0%，环状胰腺诊断符合率为85.7%[19]。毛羽报道一组(共188例)称总体诊断率81.4%，其中肠旋转不良诊断符合率89.7%，十二指肠膜式狭窄诊断符合率76.3%，环状胰腺诊断符合率为73.0%[20]。孙超报道一组(共63例)称总体诊断率为79.4%，其中肠旋转不良诊断符合率84.8%，十二指肠膜式狭窄诊断符合率87.5%，十二指肠闭锁诊断符合率66.7%，环状胰腺诊断符合率为69.2%[21]。在超声图像上，肠旋转不良的患儿的肠系膜上静脉(SMV)与肠系膜上动脉(SMA)的位置关系异常，表现为SMV环绕SMA旋转。合并中肠扭转时，肠袢与肠系膜一起围绕SMA聚集，形成特征性表现“漩涡征”。十二指肠隔膜狭窄表现为狭窄近端扩张，狭窄处变细，远端肠管充盈差，可见少量内容物及肠气回声，有时可见膜状物顶端开孔声像。十二指肠闭锁时，腹部B超显示闭锁位置以上十二指肠扩张，闭锁位置以下的肠管呈萎憋状，无气体及肠管内容物充盈。环状胰腺的超声检查表现为胰腺头部形态不规则，十二指肠降部周围可见胰腺组织包饶。

腹部B超相对于X线、上消化道造影，对十二指肠梗阻的诊断及病理病因鉴别有着较高的准确性[22]。对于胆汁性呕吐的新生儿推荐的辅助检查首选腹部B超。

3.4 腹部CT

由于腹部CT价格相对较贵，在临床上常不作为首选检查。一般作为腹部平片或腹部超声的补充诊断，CT可以进一步的明确梗阻是否存在，可以显示出静态情况下肠管扭转、扩张形态与结构变化，能够找到梗阻部位。先天性肠扭转不良伴中肠扭转在CT上表现为特征性的“漩涡征”，即肠管及其伴随含有脂肪的肠系膜与系膜血管围着肠系膜上动脉盘绕时，呈典型系膜血管旋涡状排列；和“血管换位征”，在胰头钩突水平上，肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉的后方或右侧[23]。十二指肠狭窄或闭锁在CT上可表现“双泡征”“风兜征”，甚至扩张的肠管可以压迫胰头造成环胰的钳形表现，在胰腺组织和扩展的肠壁之间可见脂肪间隙，但是环状胰腺引起的梗阻不能够在胰腺组织和肠壁之间见到脂肪组织，这是区别点。有学者利用MPR清晰的显示了环状胰腺与十二指肠的三维关系，提供了有价值的诊断信息[24]。CT通过观察十二指肠近端、远端、周围组织以及肠系膜动静脉关系，能够提供相当可靠的影像学特征，在有条件的情况下，可推荐使用。

4 小结与展望

综上所述，目前临床上对于疑似先天性十二指肠梗阻的患儿可以通过高频超声、腹部x线平片以及消化道造影予以诊断，产前超声的普及能进一步早期诊断，胎儿MRI、腹部CT等检查手段可以协助诊断。先天性十二指肠梗阻的治疗主要以外科手术为主，无论是常规术式还是腹腔镜术式，及时、有效、准确的影像学诊断对于外科手术的时机判断、术式选择以及术后恢复十分重要。