从“络”、“风”角度论治心脉病证的研究进展

李红梅，王显

心脉病证包括心系病证和脉管疾病，相当于现代医学的心脑血管和周围血管疾病，具有高度致残性和致死性，是严重危害人类生命健康的“头号杀手”。如何有效遏制快速攀升的心脉病证死亡率，持续改善心脉病证患者预后成为眼下亟需解决的难题。中医学认为，心脉病证属于“胸痹心痛”、“心悸怔忡”、“心水”、“支饮”、“厥脱”等范畴，在辨证治疗上较现代医学有其独特优势。一直以来，气虚血瘀作为心脉病证的基本病机得到广大医家认可，益气活血在心脉病证的治疗中也获得较好疗效，然而心脉病证中多有病势急重者，靠单一的益气活血难以有效稳定病情。近年来，不少医家基于心脉病证迁延反复的疾病特点，结合长期临床经验，提出心脉病证“络病说”，认为“久病入络”是心脉病证的基本特征，强调通络治法的应用。与此同时，也有医家发散思维，将六淫之首、百病之长的风邪引入心脉病证的诊治中，探讨“风”与心脉病证病因病机之间的相关性，提出心脉病证“风病说”，认为风邪是心脉病证急性发作的重要因素，重视“风药”在心脉病证中的治疗作用。本文将就各医家从“络”、“风”角度论治心脉病证的研究现状进行综述。

1 心脉病证“络病说”及从络论治研究现状

1.1 心脉病证“络病说”理论渊源与现代发挥“络脉”及“络病”的概念最早在《黄帝内经》中即有记载，《灵枢》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，并曰“经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见，……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，不仅明确给出了络脉的概念，还对络脉的形态、分布及病理生理特点进行了描述，初步奠定了络脉与络病的理论基础。络病与心脉病证的相互联系在《内经》中有不少论述，《素问》载有：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛”，可见心络受邪是导致心脉病证出现的直接原因。而指导络病临床辨治的奠基之作还属《伤寒杂病论》，其《脏腑经络先后病脉证并治》中记载：“经络受邪，入脏腑”，认为“适中经络，未流传脏腑，即医治也……”，明确提出“入脏腑”是络病的传变途径之一，形成了外感热病及内伤杂病的辨治总纲[1,2]。之后的《金匮要略》则从肝着、黄疽、痹证、干血劳、疟母等症的论述中阐明络病与络脉瘀阻的相互关系，首创活血化瘀通络和虫蚁搜剔通络法，效应方剂大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等的出现则开启了虫药通络之先河。清代叶天士创造性继承和发扬了前人的学术成果，提出“初为气结在经，久则血伤入络”、“其初在经在气，其久入络入血”、“病久入络”、“病入血络”等概念，形成了较为系统的络病理论，从络的全新视角揭示了心脉病证由浅入深、由气及血的传变过程，为益气活血通络治法的研究和应用提供了重要参考[3,4]。

现代医家在前人认识基础上，进一步对络脉和络病的概念和范畴进行了系统思考和研究，认为络脉是气血会聚之处，具有贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的生理功能，是内外沟通的桥梁。络脉的循行沿经布散，纵横交错，从大到小，呈树状、网状，广泛分布于脏腑组织之间，形成了一个满布全身内外的网络系统，弥补了经脉线性分布的不足，是脏腑内外整体协调联系的重要结构[5]。王永炎院士[6,7]认为，络脉具有“易郁易滞”的特点，易为邪气所伏留结聚。外邪疫毒作用于机体后，初起使络脉结滞，血气不行，继而与伏邪交阻，蓄结于脏腑、经筋、气络、血络之中，或凝泣津血，或灼津熬血，变生痰、瘀，邪盛而为毒。络中气滞、血瘀、津阻、痰凝等互结互病，毒损络脉，则可败坏形体，腐蚀筋骨，甚则循络侵袭相合之内在脏腑，形成恶性循环，缠绵难愈，终成络病。《临证指南医案》强调“经主气，络主血”，《医林改错》云“久病入络为瘀”，一致表明心脉病证属于络病范畴。络病的主要病机特点在于络脉阻滞、络脉空虚、络脉损伤、络毒蕴结四端[8]，随着络病的发展和演变，络道形质本身也将发生病理改变。近年王永炎院士团队在既往理论基础上，提出病络是络脉绌急、疏失瘀阻的病理过程，是心脉病证产生的根源。络脉有常有变，常则通，变则病，病则“病络”生，“病络”生则“络病”成。病络又有络结、络弛和络破三种状态，当邪浊侵袭络脉或正虚浊留于络可导致络脉功能异常，造成相应脏腑组织器官损伤，引起络结、络弛和络破而致心脉病证发生[9]。吴以岭[10]则继承历代医家关于营卫生理、病理及辨证治疗的论述，结合（血）脉络病变的特征，将营卫理论与“承制调平”相结合，提出了脉络学说的核心理论——“营卫承制调平”理论。“承”揭示了脉络营卫交会生化的自稳调控机制，“制”是脉络与机体不同系统之间或脉络自身不同层次间相互拮抗的矛盾运动超出“承”的自稳调控能力而表现为病理状态时机体自我代偿性调节能力，“调”即通过调整全身营卫气血阴阳、机体不同系统之间及系统内不同层次之间的平衡而使局部脉络损伤得以修复，“平”指重建营卫气血阴阳和谐通畅的自稳平衡健康态。近年来，吴以岭院士团队经过多年研究[11,12]提出络病的八大基本病机，创立络病临床辨证八要，系统建立“络病证治”体系，并基于络病理论研究构建“三维立体网络系统”，将络病划分为“气络病变”与“脉络病变”两大研究领域。其中，“脉络病变”与“血管病变”的高度相关性成为近年应用络病理论指导血管病变防治研究的切入点，使中医药治疗心脉病证跨入新的阶段。

1.2 心脉病证从络论治进展古今医家对络脉、络病及心脉病证的认识与论述，为临床从络论治心脉病证提供了思路。医家丁甘仁[13]十分推崇叶天士“久病入络”的观点，临证运用祛瘀通络、和营通络法治疗心脉病证取得良效。赵锡武[14]则扩大了通络药物的使用范畴，强调运用通络药物时不应囿于入络二字，而当从具体病机上进行考虑和选择。对于通络药物的搭配，前人多以“辛味”为主，或必佐以“辛”。叶天士谓[15]：“络以辛为泄”，“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，“辛香可入络通血”等，充分利用辛味药物辛香走窜之性，使络中结者开、瘀者行，引诸药入络并透邪外出，达到一箭双雕之效。从临床辨治心脉病证的实际而言，辛味通络常包括辛润通络、辛香通络、辛温通络和虫蚁通络四法[16,17]。辛润通络多选用旋覆花、新绛、青葱，郁金、延胡索等药物，宋晓芳[18]从中选用部分药物组成益气养阴通络方治疗冠心病患者40例取得理想效果。辛香通络常用麝香、降香、木香、细辛、香附等药物，代表成药如麝香保心丸，选用麝香、人参、苏合香、蟾酥等组成，能促进绒毛尿囊膜及培养的微血管内皮细胞血管生成，起到促进血管内皮化的作用[19]。辛温通络常用附子、桂枝、薤白、干姜、小茴香等药物治寒湿凝滞、阴寒内胜之脉络瘀阻，以张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》中的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤最为出名。虫蚁通络常用全蝎、穿山甲、僵蚕、土鳌虫、地龙、水蛭、蜈蚣等药物，“借虫蚁血中搜逐，以攻遂邪结”。吴以岭院士认为胸痹日久，邪气深入经络，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能使浊去凝开，经行络畅。吴以岭院士以益气药和虫类药为主组成了通心络胶囊，能明显降低血液流变学的8项指标，抑制血栓形成和血小板聚集，明显延长凝血时间，临床用治冠心病心绞痛斩获佳效[20]。王永炎院士则从病络理论论治心脉病证，他认为病络作为心脉病证的核心病机，与气虚、气滞、风、火、痰、瘀、毒等密切相关，他在前人认识基础上，常选用薤白、半夏、桂枝、附子、干姜等辛散之品疏通病络，或柏子仁、酸枣仁、瓜蒌甘润通络，或丹参、赤芍、红花、郁金活血通络，鸡血藤、钩藤活血通络，穿山甲、地龙等虫类通络以及人参、党参、黄芪等益气通络，在改善患者证候及远期预后方面疗效确切[9]。

总之，各医家在心脉病证从络论治方面积累了较为丰富的经验，体现了中医个体化辨证论治的优势。但同时也存在一些问题，如中医临床疗效判定主观性大，实验室相关指标评价标准不一、方法各异，在微观层次上的研究需要进一步深入和完善。

2 心脉病证“风病说”及从风论治拓展应用

2.1 心脉病证“风病说”理论溯源风邪是心脉病证发病的重要因素，这在古医籍中早有记载，《诸病源候论》曰：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气交结而痛也，若伤心之支别络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”[21]。《杂病源流犀浊》曰：“心痛引背多属风冷”[22]。《太平圣惠方》曰：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气客于手少阴之络”，可见心脉病证常因感受风寒、风热之邪或季节更替而诱发，风寒风热季节更替等变化又属中医学“风”的范畴。《证治准绳》记载：“心……其受伤者，乃乎心主包络也……心痛……血因邪泣在络而不行者痛”，风邪兼夹五邪侵及心络，受风而滞，绌急不解，心失濡养则胸痹心痛，这恰恰与西医冠状动脉痉挛所致心绞痛的病理过程相一致，说明风邪袭络确为心脉病证急性发病不可或缺的一环。

2.2 心脉病证从风论治理论引申现代医家在既往认识的基础上做了进一步引申，总结提出“冠心病风病说”[23]，认为胸痹是本虚标实之证，本虚乃心肾阳虚、气血失调，标实为心之脉络瘀滞、风阻，其中风邪为疾病发作的重要因素，尤以感受风邪冷热者最为多见。付玉娜等[24]通过文献及临床研究证实冠心病心绞痛与风邪关系密切，指出临床患者心绞痛发作时间多为“肝气所主之时”，侧面揭示了心脉病证与“风”之间存在相关性。陆曙[25]认为冠心病心绞痛以肝郁脾虚为本，风浊为标，治疗当以疏肝健脾、祛风泄浊为大法。周景想等[26]认为变异型心绞痛、急性心肌梗死等具有发病急、变化快、阵发性及反复发作的特点，心电图ST-T亦呈现动态演变，恰如风性之“善行而数变”，认为脉滞风阻是冠心病的重要病机。林钟香[27]认为胸痹为本虚标实之证，本虚重在气阴两虚和肾虚，标实强调湿热与风并重，在治疗上注重对湿热、火、风等因素的防治。刘昭纯[28]提出瘀血生风假说，通过流行病学研究对瘀血生风的概念、立论基础、瘀血生风与其他内风证的关系及建立瘀血生风定量评价标准的意义作了系统论述，为内风病证的临床诊疗提供了新的思路与方法。

总之，从风论治心脉病证是基于临床实践、根据心脉病证发病特点与风邪之间的密切关系而提出的一种全新的论治方法，目前已成为不少专家的共识，然而中医“风”领域的研究难度很大，迟至今日仍处于初步的探索和发掘阶段。

3 总结

心脉病证的形成是一个复杂动态的过程，从“络”、“风”等多角度去探索和认识疾病，能够更全面的反映病证整体情况，本文通过对心脉病证“络”、“风”两种病机理论进行充分阐述，旨在抛砖引玉，为心脉病证的防治提供有效策略。