心脏再同步化治疗扩张型心肌病与缺血性心肌病患者的临床研究

原建华，张磊，张素琴

慢性心力衰竭（CHF）是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心脏排血量无法满足机体组织代谢需要，以体循环和（或）肺循环淤血、组织器官血液灌注不足为主要临床表现的一组综合征，CHF患者存在左右心室不同步的情况且会影响其预后因长期慢性冠状动脉（冠脉）粥样硬化狭窄引起心脏供血不足，进而出现缺血性心肌病（ICM），是CHF的主要原因[1]；CHF的另外一个主要原因是扩张型心肌病（DCM），DCM发病机制不明，目前认为主要与遗传因素相关[2]。临床上对CHF的传统治疗是主要通过血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管经张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂等抑制心室重构，利用地高辛、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等对症治疗。心脏再同步化治疗（CRT）可明显改善CHF患者左右心室及室内收缩同步性，显著改善CHF患者预后[3]；但研究报告显示约30%的CRT植入患者出现CRT无应答[4]，且CRT治疗DCM的效果优于治疗ICM患者[5]。DCM和ICM患者的心功能出现障碍，其中左室射血分数（LVEF）是评价心脏收缩功能的重要指标。BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。本研究对比分析DCM和ICM患者CRT治疗术前3 d和术后12个月NYHA心功能分级、6 min步行距离、BNP、 QRS宽度、LVEF及左心室舒张末期容积（LVEDV），结果报告如下：

1 研究对象和方法

1.1 研究对象选取2013年9月至2016年9月于鹤壁市人民医院心血管内科对符合心脏再同步化治疗标准的CHF并成功植入CRT的80例患者，所有患者经冠脉造影或冠脉CT证实，依据心力衰竭病因分为扩张型心肌病43例，缺血性心肌病37例。扩张型心肌病和缺血性心肌病的诊断标准根据中华医学会2012年心血管病防治指南诊断[6,7]。CRT植入指征[8]：NYHA心功能分级：Ⅲ～Ⅳ级，心电图提示完全性左束支传导阻滞、QRS间期＞120 ms，LVEF≤35%。患者均签署知情同意书。排除标准：不包含由普通起搏器升级至CRT及严重肝肾功能不全、预期寿命小于1年的患者。

1.2 研究方法所有患者入院后依据慢性心力衰竭临床指南[9]均给予ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗，根据患者液体储留实际情况调整利尿剂用量。CRT植入步骤：采用标准的CRT 植入方法[10]，手术常规消毒后，经左锁骨下静脉途径，置入球囊导管，在逆行造影暴露冠状静脉走行后，顺着冠状窦鞘管，将左心室电极送至冠状窦外侧或后外侧分支的最远端，测试阈值、感知等各项参数满意之后，以电压10 V、脉宽1.0 ms起搏，确保无膈肌的刺激。应用常规方法分别依次植入右室心尖部电极和右心耳电极导线。最后连接起搏器发生器，三腔起搏器放入预制囊袋中，逐层缝合切口，关闭囊袋，无菌敷料覆盖，局部沙袋压迫6～8 h。所有患者均成功经静脉植入三腔起搏器，无开胸植入左室电极患者。术后CRT程控优化为DDD或DDDR模式，感知AV间期为100 ms，起搏AV间期为130 ms，设置下限频率使双室起搏比＞90%，上限频率为120～130 bpm。

1.3 观察指标术后3个月进行临床随访，此后3～6个月随访一次，直至随访至术后12个月。在术前3 d、术后12个月对所有研究参与者进行NYHA分级评价，评估6 min步行距离，检查标准12导联心电图计算QRS宽度（自QRS波群起点至QRS波群终点）。选用美国GE公司Vivid7彩色超声诊断仪，使用M3S探头，频率设置为2.5～3.5 MHZ，患者左侧卧位，探测深度15～18 cm，扫描角度90～120°，计算患者的LVEF、LVEDV。同时运用酶联免疫法（ELISA）检测研究参与者术前3 d、术后12个月的BNP数值，统计分析其差异性，并比较两组患者CRT治疗效果。纽约心脏协会（NYHA）心功能评价改善≥1级和超声心动图示LVEF提高≥5%视为CRT应答。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的连续变量采用平均数±标准差表示，组间比较采用两样本独立t检验，不符合正态分布的连续变量采用中位数及四分位数间距表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基本资料情况本研究入组80例植入CRT的慢性心衰患者，平均年龄：（71.26±8.95）岁；其中DCM组43例患者，平均年龄：（70.33±11.22）岁，男性26例（60.47%）；ICM组37例患者，平均年龄：72.84±8.42岁，男性25例（67.57%）。所有研究参与者的基线临床资料如表1所示，两组患者基线资料对比无统计学差异（P＞0.05）。80例慢性心衰患者均经静脉成功植入CRT，术后随访程控确保双室起搏比＞90%。与术前3 d相比，术后12个月DCM组有35例患者CRT治疗有效（81.40%），而ICM组有25例患者CRT治疗有效（49.70%），DCM患者对CRT应答率显著高于ICM患者（P=0.003）。所有CRT应答患者术后12个月的BNP、 NYHA心功能分级、QRS宽度、LVEF、LVEDV和6 min步行距离较术前有明显改善（P＜0.05）。

2.2 DCM组与ICM组CRT应答者治疗前后心功能相关指标变化DCM组与ICM组CRT应答人数分别为35例（81.40%）和25例（67.57%），术后12个月的心功能评价、6 min步行距离、QRS宽度、LVEF及LVEDV均较术前3 d明显好转，实验室检查示BNP明显降低（P均＜0.05）。与ICM组相比，DCM组CRT应答者LVEF增高较为显著[9.2（0.8，17.6）vs. 5.2（2.5，12.7），P=0.023]，DCM组LVEDV减少更为显著[30.4（20.8，81.6）vs. 17.2（31.4，65.8），P=0.014]。但是QRS 间期变化量、6 min步行距离变化量、BNP变化量、NYHA心功能分级变化量并无显著差异。DCM与ICM两组患者CRT术前3 d和术后12个月的QRS宽度、LVEF、LVEDV、6 min步行距离、BNP和NYHA心功能分级变化量比较如表2所示。

表1 入组患者基线资料

3 讨论

CHF患者由于长期心脏电生理重塑和结构重塑导致心脏收缩不同步，主要存在：心房-心室收缩不同步、心室间收缩不同步及心室内收缩不同步。心脏再同步化可改善CHF收缩同步性，是治疗CHF的有效手段。目前国内外大型临床研究已经证实CRT不仅能提高严重CHF患者的心脏射血分数、改善生活质量及NYHA心功能分级，而且可降低患者心衰住院率及病死率[11-13]。临床指南不断更新CRT在CHF治疗中的地位，如何提高CHF患者CRT应答率是世界医学研究者共同努力的方向。

本研究根据CHF发生的原因对比分析扩张型心肌病患者与缺血性心肌病患者CRT应答率及CRT治疗效果；研究结果表明与缺血性心肌病患者相比，扩张型心肌病患者CRT应答率较高且CRT治疗术后12个月LVEF及LVEDV改善更显著，其差异具有明显的统计学意义。国外大型回顾性临床研究表明心脏再同步化治疗DCM患者和ICM患者临床结局显著不同[5]；与ICM患者相比， CRT可明显改善DCM患者预后，并且能够增加DCM远期生存率，DCM患者4年生存率为77%，而ICM患者4年生存率仅为55%（P＜0.001）。此研究证实DCM患者接受CRT治疗效果更佳，与本研究结果相似。国内临床研究多因素分析表明心房颤动或冠脉问题是预测CHF患者CRT无应答的独立影响因素[12]，说明缺血性心肌病患者心脏再同步化治疗效果不佳，研究结果也与本研究一致。

目前国内外CRT研究聚焦于如何提高CHF患者CRT应答率及改善CRT治疗效果，四极左室导线的出现不仅显著提高CRT应答率，而且解决了CRT植入过程中膈神经刺激、起搏阈值高、左室导线不稳定等问题[15]。四极左室导线有多种组合方式优化CRT治疗，给CHF CRT治疗提供多种选择。此外，经SPECT证实心肌疤痕是CRT低应答率的一个独立危险因素[16]，心肌疤痕影响左室电极促发左室电活动，进而影响左室收缩，心脏再同步化治疗效果不佳。

本研究旨在对比分析CRT对DCM与ICM的反应性，为优化心脏再同步化提供医学循证证据；分析CRT低应答的原因，明确CRT治疗最有益患者。由于本研究是回顾性的临床分析，具有回顾性研究偏倚的特点，且缺乏对患者的CRT远期随访；因此研究结果有待于大规模、前瞻性临床研究验证。

表2 两组患者CRT治疗前后心功能相关指标变化