局麻下二期微通道经皮肾镜取石术治疗高危上尿路结石的疗效观察

杜国顺 罗贤龙 濮广华 吴松

泌尿系结石导致上尿路梗阻，继发肾脏感染积脓后，若不及时处理会导致尿源性脓毒血症，危及生命。早期肾造瘘引流、二期经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是常用的治疗方案[1]。但对于合并严重心肺功能障碍的老年患者，麻醉手术风险较大，加上俯卧位会影响患者心肺功能，术中冲洗液的吸收也会加重呼吸/循环系统的负担，术中易出现并发症，可能威胁患者生命。自2009年4月起，本组采取患者局麻下头抬高 25°～35°的侧卧位行二期微通道 PCNL（m-PCNL），成功治疗了14例合并严重心肺疾病的老年上尿路结石患者，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年4月至2016年10月采取m-PCNL治疗心肺功能障碍伴上尿路感染的老年上尿路结石患者14例，其中男9例，女5例；年龄58～85（73.9±7.0）岁。临床表现为患侧腰痛伴尿频、尿急反复发作，因寒战、高热入院，经泌尿系CT检查确诊为输尿管上段结石或肾结石并积水、感染。左侧结石8例，右侧结石 6 例；结石最大直径 0.8～2.8（1.60±0.55）cm；肾盂结石6例，部分鹿角型肾结石2例，输尿管上段结石6例；尿白细胞（+）～（+++）；WBC（1.3～3.2）×109/L ，C 反应蛋白59～182mg/L，降钙素原 11.4～32.6ng/ml；血尿素氮、肌酐升高3例。合并严重的通气功能障碍或混合性呼吸功能障碍14例，心功能不全4例；全身能状态评分40～70（56.4±9.7）分。

1.2 手术方法 在局麻下急诊行肾穿刺造瘘引流+抗生素治疗，待感染完全控制后行二期m-PCNL。（1）一期肾穿刺造瘘引流+抗生素治疗：患者入院当天或次日在超声引导下行患侧肾穿刺造瘘，穿刺点位于第12肋下、肩胛下角线与腋后线之间，目标肾盏取背组中盏，其中有2例患者3d后再次行下盏穿刺造瘘。1%利多卡因（5～10ml）行穿刺点局部浸润麻醉，超声引导下用11.5F带金属针鞘和穿刺针的引流套管穿刺目标肾盏，成功后取出针芯，见脓液流出后将外套管向前推进3～5cm并置入目标肾盏，拔出金属针鞘、收紧造瘘管尾部内固定线使未端弯曲呈猪尾状，缝线外固定。按照药敏试验结果，予二联敏感抗生素治疗10～14d。其中2例部分鹿角型肾结石患者术后3d仍高热，复查彩色超声示肾下盏积液，考虑“引流不畅”，再次行下盏穿刺造瘘后，体温恢复正常。2周后复查血常规、尿常规基本正常，全血C反应蛋白、降钙素原恢复正常。（2）二期m-PCNL：2～3周后行二期m-PCNL，所有患者术前尿细菌培养阴性。设肾盂结石或输尿管结石为目标结石，术前1h经肾造瘘管注入5%复方利多卡因胶浆5g（每克含丙胺卡因25mg、利多卡因 25mg）。采取患者头抬高 25°～35°的侧卧位，1%利多卡因（15～25ml）于肾造瘘口周围分层浸润麻醉至肾包膜，经造瘘管置入斑马导丝后行12F、14F、16F筋膜鞘逐级扩张并置入14F～16F薄皮鞘（有2例患者双通道均扩张至14F），采用F9.5/8 WOLF输尿管硬镜，灌注泵流量 50～100ml/min，钬激光（功率 20～30W）击碎结石；另有2例输尿管上段结石患者因位置较低，在输尿管软镜下完成。术后放置14F肾造瘘管，其中6例输尿管上段结石患者顺行留置6F双J管。术中麻醉全程实施心肺监测，应用10cm标尺视觉模拟评分法（VAS）测定患者疼痛强度，以VAS评分≥7分为手术停止指标。

2 结果

14例患者手术均顺利完成。手术建立F16皮肾通道 10例，14F通道 4例；二期 m-PCNL时间 23～58（39.6±10.7）min；手术前后血 C 反应蛋白、降钙素原、电解质等指标均无明显改变；术中VAS评分1.5～6.2（3.0±1.3）分。术后均无明显发热、大出血、肺部感染、心肺疾病加重等并发症发生。术后复查X线腹部平片，发现目标结石取净，4例患者下盏残留直径4～8mm结石（其中2例再行m-PCNL取出结石，2例随访观察）。术后6～8d拔除肾造瘘管，8～10d出院。术后使用抗生素2～4周。随访3～24个月，发现患者肾积水均有明显缓解；9例尿路感染完全控制，2例尿白细胞持续阳性。

3 讨论

上尿路结石长期梗阻是肾脏感染、积脓的常见原因；而肾盂积脓可引起尿源性脓毒血症，常表现为腰痛、寒战、高热，继发感染性休克，是泌尿外科常见急症之一。早期肾穿刺引流能有效控制感染，最大限度地保留并恢复患肾功能；而取出结石是完全解除梗阻的关键[1-2]。合并心肺功能障碍的老年患者，全身状况往往较差，对手术、麻醉及特殊体位的耐受性较差。与开放手术相比，m-PCNL的创伤性较小，但麻醉、灌注液吸收、特殊体位等也会影响患者呼吸、循环功能。因此，选择合适的麻醉和手术方式很重要。在局麻下行二期m-PCNL，多数心肺功能障碍患者能较好地耐受并顺利完成手术，且术后残石率及并发症无明显增加[3-5]。m-PCNL通道仅需扩张至14F～16F，即满足碎石要求。

本研究所有患者在局麻下顺利完成二期m-PCNL，并取得了良好疗效。术中采用VSA评分全程监测患者疼痛程度，发现疼痛主要发生在通道扩张、灌注液冲洗、镜体摆动、进入输尿管等阶段，钬激光碎石过程中疼痛不明显；随着手术时间的延长，患者的耐受力下降。瘘道周围的分层浸润麻醉及肾盂内灌注复方利多卡因的黏膜表面麻醉，可有效缓解通道扩张引起的疼痛，但对灌注冲洗、镜体摆动导致集合系统牵拉性疼痛不能完全阻断，故笔者采取降低冲洗压力、减少镜体摆动等措施，患者疼痛明显减轻，术中心率、血压及呼吸频率均无明显波动。合并脓肾的患者，往往梗阻严重、结石复杂，而引起梗阻的结石多位于输尿管或肾盂出口处。考虑到本组老年患者全身状况较差，而手术创伤越小、手术时间越短，则安全系数越大，笔者对所有患者结石情况进行了分析，以引起梗阻的结石为目标结石，术中主要处理目标结石。经背组中盏无需过多摆动镜体，即可顺利进入肾盂或输尿管上段处理目标结石。本组有3例患者合并下盏结石，术中尝试进入下盏时，因患者心率加快、血压升高，疼痛加重而最终选择放弃。本组有2例患者输尿管结石位置偏下，改用软镜后顺利取净结石。

术中灌注冲洗产生的肾盂输尿管牵拉是患者疼痛的因素之一。本组患者皮肾通道建立时间均＞2周，通道完全形成，二期手术仅扩张至14F～16F，术中患者疼痛较轻、出血少，低压低流量灌注即获得清晰视野。本组仅2例需要静脉镇静、镇痛辅助。俯卧位是PCNL的常用体位，但对患者心肺功能的影响较大[6]；故不适合心肺功能不全者。本组采取头抬高25°～35°的侧卧位，与心肺功能不全者平时的休息体位相似，既增加了患者舒适度，也减少了对其呼吸循环功能的影响。仅1例部分鹿角型肾结石患者因操作时间长不能坚持而暂停手术，1周后再次手术取石。

笔者认为局麻下行二期m-PCNL，患者疼痛较轻，均能耐受并顺利完成手术。但是总体舒适感不如半身或全身麻醉，患者配合度较差；因此术前设定目标结石，选择有利于操作的背组中盏穿刺造瘘引流，能有效减少手术时间、减轻患者术中疼痛感，保证手术的顺利进行。此外，二期m-PCNL出血量极少，仅需较小的灌注流量即可保持视野清晰，避免了肾内压过高带来的疼痛感和液体吸收。同时采用低能高频钬激光来粉未化碎石，尽量避免高压冲洗和反复取石。对于与通道夹角较大的输尿管结石、肾盏结石，软镜手术可减轻患者疼痛感，提高取石成功率。总之，对于合并严重心肺功能障碍、上尿路感染等高危因素的上尿路结石患者，经皮肾穿刺造瘘引流控制感染后，二期采用局麻下头高侧卧位m-PCNL治疗目标结石是一种可选择的简单、安全、有效的方法。