董耀荣治疗冠心病心绞痛经验

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹心痛”范畴[1-2]。《中西医结合内科学》[3]将胸痹分为阴寒凝滞证、心血瘀阻证、痰浊内阻证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证。董耀荣老师认为其发生固然与寒邪内侵、痰瘀互结、年老体虚等密切相关，但长期的情绪失调、七情过极，即肝失疏泄、条达失司在本病的发生、发展过程中起着极其重要的作用。肝藏血，主疏泄，以血为本，以气为用，体阴而用阳；肝的疏泄联系着全身的气机变化，协调着人体气血运行。肝疏泄有度，则可使气机运行通畅而不留滞。所谓“气为血之帅”“气行则血行”。心主血脉，为气血运行的基本动力。心肝互相协调则心有所主，肝有所藏，脉道充盈，气血运行有序，脏腑组织营养充足，机体功能正常。正如《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅”。若七情过极，情志不遂，肝气郁结，心之气血受阻，心络不和，即可发为胸痹。《素问·藏气法时论》曰：“病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺、背、肩胛间痛，两臂内痛。”冠心病心绞痛所涉及的胸胁、背、肩、两臂等部位，正是肝胆经脉循行之处。肝胆有病累及于心，胸痹心痛亦随之发作。故而董耀荣老师认为胸痹基本病机为肝气郁结，日久不解，由气及血，多致瘀血阻络，心络痹阻而成胸痹。“治病必求其本”，其本是肝气郁结，故疏肝解郁、理气活血可作为冠心病心绞痛的基本治法。董耀荣老师多采用柴胡、枳壳等疏肝理气，全蝎、蜈蚣等活血通络，辅以交泰丸、合欢皮、夜交藤等养心安神治疗，临床颇获良效。

病例[1] 病人，男，56岁，于2017年5月5日因持续心前区闷痛3 h于上海某三甲医院就诊，查体：意识清，气平，唇无绀，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心前区无异常隆起，心界无扩大，心率80次/min，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，无心包摩擦音。急诊检查：肌钙蛋白52.680 ng/mL，B型脑钠肽前体(proBNP) 296.60 pg/mL，肌酸激酶2 277 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)135.00 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)599 U/L，α-羟丁酸脱氢酶542 U/L。心电图结果显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qRs波(q>1/4R，q≤0.04)；V3R-V5R呈QS波。2010年5月5日即行冠状动脉造影术，结果显示：左主干(LM)正常；左前降支(LAD)中段50%狭窄；左回旋支动脉(LCX)中段60%狭窄；右冠状动脉(RCA)自近段起完全闭塞，遂对右冠状动脉病变处行经皮冠状动脉介入术(PCI)，将闭塞处开通，并植入13.0 mm×23 mm EXCEL球囊支架1枚，手术顺利。术后予常规抗凝、抗血小板、稳定斑块、扩张冠状动脉、改善心肌重构、营养心肌等治疗，并完善各项辅助检查，查得肝肾功能、血糖、电解质正常，其中血脂指标总胆固醇4.88 mmol/L，三酰甘油1.61 mmol/L，高密度脂蛋白0.93 mmol/L，低密度脂蛋白2.95 mmol/L。2010年5月11日复查肌钙蛋白为0.810 ng/mL，proBNP 62.46 pg/mL，肌酸激酶135 U/L，CK-MB 11.00 U/L，LDH 396 U/L，α-羟丁酸脱氢酶368 U/L；心电图检查显示：窦性心律，下壁及右心室心肌梗死(T波变化)。病人于2017年5月19日出院。

病人出院以来，经常惊悸不安，时因情绪波动而诱发心前区闷塞感，于2017年6月5日于我院心内科门诊就诊。兼有脘胁胀满，夜寐欠安，舌质黯，苔薄白，脉弦细。查体：血压130/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清气促，口唇发绀，心率90次/min，律齐，各瓣膜区未及杂音。心电图结果显示：陈旧性下壁心肌梗死，ST-T变化。西医诊断：冠心病心绞痛(冠心病PCI术后)；中医诊断：胸痹(气滞血瘀)。治宜疏肝理气、活血通络，辅以养心安神。拟柴胡疏肝散加减：柴胡15 g，枳壳15 g，京三棱15 g，莪术15 g，川芎15 g，丹参60 g，黄连6 g，肉桂6 g(后下)，夜交藤30 g，合欢皮30 g，甘草9 g，全蝎3 g，蜈蚣1条。水煎服，日服1剂。7剂后胸闷明显改善，余症减轻。继以上方加减治疗2个月后病人胸闷未再发作，余症消失。2018年2月复查冠状动脉造影显示：右冠状动脉支架通畅，左前降支近段混合斑块伴管腔狭窄(<50%)、中段浅表心肌桥，左旋支中段细小钙化斑块。

病例[2] 病人，男，80岁，2017年9月9日初诊。病人因反复胸闷不适于2017年3月在上海某综合性医院就诊，经冠状动脉造影检查确诊为冠心病双支病变(LAD近段管状狭窄80%，近中段局限性狭窄70%；LCX轻度动脉粥样硬化；RCA中度动脉粥样硬化，远段PDA近段50%狭窄，近中段80%管状狭窄)，并于RCA、LAD植入支架3枚，病人出院后口服硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林等常规治疗药物，但胸闷不适未见好转，2017年5月再次赴上述医院就诊，经冠状动脉造影确诊为冠心病LAD、RCA、LCX三支病变，又于LAD/LCX成功植入支架2枚。病人出院4个月来，经常惊悸不安，时因情绪波动而诱发心前区闷塞感，伴气短、头晕、烦躁、脘胁胀满，纳少，夜寐欠安，舌质紫黯，舌黄苔薄白，脉弦细。查体：血压130/95 mmHg，神清气促，口唇发绀，心率 90次/min，律齐，各瓣膜区未及杂音。心电图检查显示：陈旧性前壁心肌梗死，T波倒置，前壁、下壁心肌缺血。西医诊断：冠心病心绞痛(冠心病三支病变，PCI术后)；中医诊断：胸痹(气滞血瘀)。治宜疏肝理气、活血通络，辅以养心安神。拟柴胡疏肝散加减：柴胡15 g，枳壳15 g，紫苏叶30 g，郁金15 g，制香附15 g，桃仁15 g，红花6 g，川芎15 g，丹参60 g，黄连6 g，肉桂6 g(后下)，夜交藤30 g，合欢皮30 g，甘草9 g，全蝎3 g，蜈蚣1条。水煎服，日服1剂。7剂后病人胸闷、心悸明显改善，余症减轻。继以上方续服，治疗3个月后病人胸闷未再发作，余症消失。

按：冠心病心绞痛多见于用脑过度，抑郁恼怒的中老年病人。《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉流畅”。病理上肝失疏泄，肝气郁结易致血液运行不畅，甚或郁滞不行，心脉痹阻。方中柴胡、枳壳、紫苏叶、郁金、制香附疏肝理气解郁，三棱、莪术、川芎既可活血，又可调畅气机，桃红、丹参、全蝎、蜈蚣增强活血通络之效，辅以交泰丸、合欢、夜交藤养心安神。诸药合用，能疏肝解郁养其神，理气活血通其脉，使心脉得畅，气血流通，痛自消，病自除。