高血压心脏病心室逆重构1例报道

目前，高血压具有高患病率、低知晓率、低治疗率的特征，由此带来的靶器官损伤逐年增加。长期血压控制不良增加外周血管阻力，左室代偿性肥厚，最终导致左室重构(left ventricular remodeling，LVR)[1]，并进一步发展为心力衰竭。高血压累及心脏并导致心力衰竭的发生称为高血压心脏病。有文献报道，部分高血压心脏病病人采用标准抗心力衰竭方案治疗后可发生左室逆重构(left ventricular reverse remodeling，LVRR)，主要临床表现为左室收缩功能显著改善，伴有左室内径明显缩小。现将本院收治的1例高血压心脏病病人LVRR报道如下。

1 资 料

病人，女，41岁，已婚，主因“发现血压升高7年，活动后气短5年，加重1 d”于2017年8月22日入院。2010年发现高血压升高，无头晕、头痛，无胸憋、气短等不适，最高达180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，间断服用伲福达降压治疗，血压波动110～120/70～80 mmHg，后停药。2012年12月12日活动时出现气短，伴出汗、咳嗽，无胸憋、胸痛、肩背部放射痛，无水肿、恶心、呕吐，无头晕、黑蒙，日常生活不受限，未重视。2013年3月9日感冒后气短加重，夜间不能平卧，多次憋醒，伴咳嗽、腹胀，无水肿、恶心、呕吐，就诊于原平市人民医院，行心脏彩超示：左房、左室增大，室间隔运动减弱，左室射血分数(LVEF)26%，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，左心功能减低，考虑心功能不全，建议上级医院进一步诊治，遂就诊于我院，心脏彩超示：左心房内径41 mm，左心室内径63 mm，LVEF 44%，室壁运动未见明显异常，诊断为“高血压心脏病，心功能Ⅲ级”，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片每次5 mg，每日1次口服；螺内酯片每次 20 mg，每日3次口服；美托洛尔片每次6.25 mg，每日2次口服；单硝酸异山梨酯片每次20 mg，每日2次口服；营养心肌等治疗后好转。之后于门诊复诊，加用芪苈强心胶囊，气短症状逐渐消失。2014年复查心脏彩超示：左房、左室大小正常，LVEF 56%，无气短症状。2016年自行停用所有药物。此后间断出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色，易咳出，自行口服感冒药(具体不详)后好转，气短症状逐渐加重，快步行走及爬二层楼梯即出现气短，未诊治。2017年8月21日出现头晕、心慌、出汗、全身乏力，就诊于当地诊所测血压173/104 mmHg，给予氨氯地平5 mg口服后血压逐渐下降，不适症状逐渐缓解。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。

入院查体未见明显阳性体征，化验示B型钠尿肽(BNP)未见异常。心电图示：窦性心律，心电轴左偏，V1～V5导联T波低平；心脏彩超示，左心房内径33 mm，左心室内径49 mm，LVEF 60%，左心室松弛性减低，左心室收缩功能正常。诊断为高血压病3级(高危)，给予口服培哚普利叔丁安胺每日4 mg；美托洛尔片每次12.5 mg，每日2次；螺内酯片每次20 mg，每日1次；单硝酸异山梨酯片每次20 mg，每日2次；静脉输注单硝极化液营养心肌等对症治疗，并嘱病人长期应用此药。

2 讨 论

高血压心脏病是指长期血压控制不佳加重左心室负荷，引起左心室代偿性肥厚和扩张的一种器质性心脏病，左室肥厚是最具特征的改变，是高血压引起LVR的结果[2]。LVR是指心肌受损、压力或容量负荷增加后，心肌细胞代偿性肥大、成纤维细胞增生、纤维化，心脏形状由正常的椭圆形向球形转变，心脏体积及质量增加，主要临床表现为舒张及收缩功能改变[3]。因此，广义的LVR包括结构和功能重构[4]，超声心动图常反映为左心室舒张末期内径(LVEDD)升高及LVEF降低。LVR是发生各种心血管事件的独立危险因素，其病死率是无LVR者的8倍[5]。LVR是高血压心脏病导致心力衰竭的必经阶段[6]。

血压控制良好情况下，高血压心脏病病人预后不佳，多数病人左心室持续增大，左心室收缩功能进行性恶化，最终导致死亡或需要进行心脏移植。近年来，随着神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等使用，发生LVRR，临床表现为LVEF升高，伴有或不伴有LVEDD缩小[7-8]。有研究认为，33.3%高血压心脏病病人经标准抗心力衰竭治疗后达到LVRR时间为1～36(11±9)个月[9]。本例病人，既往有高血压病史，主要表现为气短，心脏彩超示左心房和左心室增大，LVEF值减低，高血压心脏病，心功能Ⅲ级诊断明确，给予心力衰竭标准治疗方案，即ARB类厄贝沙坦氢氯噻嗪片、β-受体阻滞剂美托洛尔片、醛固酮受体拮抗剂螺内酯片，2年后复查心脏彩超提示心脏结构(左心室大小)及功能(LVEF)恢复正常，达到完全的LVRR。高血压病是LVRR的独立预测因素[10]。高血压心脏病病人，经适当降压、抗心力衰竭治疗后，短期内可改善心室重构，预后良好。

有研究指出，部分LVEF恢复正常病人存在LVRR复发风险。Choi等[11]研究纳入329例病人，经标准抗心力衰竭方案治疗后97例病人发生LVRR，其中10例(占10．3%)病人随访中LVEF再次升高，即LVRR复发。本例病人临床症状消失及复查LVEDD、LVEF正常时，自行停用所有药物，此后气短症状再次出现，逐渐加重，考虑LVRR复发，之后复查心脏彩超提示心脏结构及功能正常，院外仍需继续给予标准抗心力衰竭治疗。目前关于LVRR复发风险大小及影响因素研究较少，考虑与多种因素有关[12-13]，如年龄、不良生活方式、心力衰竭时间长、LVEDD未完全恢复正常，尤其是停用抗心力衰竭药物。因此，高血压心脏病病人经标准抗心力衰竭治疗后，使LVEF及LVEDD明显改善甚至恢复正常，仍需继续应用抗心力衰竭药物治疗，以减少复发风险。

综上所述，高血压心脏病病人应用标准抗心力衰竭方案可显著逆转心室重构，改善预后，但需关注LVRR复发问题。