妊娠相关暴发性1型糖尿病1例报道

作者单位 1.山西医科大学(太原 030012)；2.山西医科大学附属人民医院

2000年日本Imagawa等[1]将一组以急骤起病、缺乏糖尿病相关抗体并伴有胰酶升高为特征的1型糖尿病命名为暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes，FT1DM)，属于Ia型糖尿病。该病起病急骤，进展迅速，常合并急性肾衰[2]、心搏骤停、多脏器功能衰竭等严重并发症，如未及时诊断与治疗，病死率极高。但是目前临床上对此认识甚少。本研究报道1例妊娠期起病的FT1DM，以期引起临床医师的重视，及时救治，减少病死率及重症并发症的发生。

1 资 料

女性，39岁，主因口干、多饮1 d，胸憋、气紧半天于2016年9月7日入院。病人既往体健，1996年生育1子，足月顺产，产前、产后均曾行糖耐量筛查，未发现糖尿病，其子生长发育正常，病人目前第二次妊娠，孕18周。入院前1 d无明显诱因口干、多饮、多尿，日饮水量可达3 L以上，未予重视。当晚突发腰背部疼痛，不能站立，胸憋、气紧，次日晨就诊于山西医科大学附属人民医院急诊，测空腹血糖39.26 mmol/L；肾功能：尿酸557 μmol/L，血钾6.27 mmol/L，血钠127.1 mmol/L，尿素氮(BUN)9.16 mmol/L，血肌酐(Scr)107.1 μmol/L；胰酶：血浆淀粉酶207 U/L，血脂肪酶330 U/L；尿液检查：酮体(+++)，蛋白(1+)，血(+-)，葡萄糖(++)；血细胞分析：白细胞计数(WBC)28.21×109/L，中性粒细胞百分率82.4%；血气分析：pH 7.0，氧分压(PO2)136.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PCO2)13.3 mmHg，实际碳酸氢根AB 3.2 mmol/L，标准剩余碱(BE) -27.3 mmol/L，血浆二氧化碳(CO2)含量3.1 mmol/L，为进一步诊治入院。

入院检查(2016年9月7日)：血压(BP)136/83 mmHg，呼吸21次/min，脉搏105次/min，体温36.5 ℃，体质指数(BMI)：27.18 kg/m2，张口呼吸，唇红，口内有酮味，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未及，四肢无浮肿。入院诊断：妊娠期糖尿病；糖尿病酮症酸中毒。入院后立即给予大量补液恢复血容量、纠正酮体，静脉输注小剂量胰岛素降糖，纠正酸碱平衡及电解质紊乱等对症治疗，病人一般情况好转，无口干、多饮、胸憋、气紧，在充分告知病人及家属抗生素很可能致畸的副作用后，病人表示同意使用抗生素，给予病人哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。入院后化验回报：糖化血红蛋白(HbA1c) 5.9%；抗谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)、抗胰岛素细胞抗体(ICA)、抗胰岛素抗体(IAA)均阴性；胰岛素释放：空腹胰岛素9.79 μIU/mL，餐后2 h胰岛素13.64 μIU/mL； C肽释放：空腹C肽0.22 ng/mL，餐后2 h C肽0.27 ng/mL；甲状腺功能正常。尿酶：尿微量白蛋白5.6 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐16.5 mg/g。次日复查血气：pH 7.417，PCO233.7 mmHg，PO284.1 mmHg，实际碳酸氢根AB 21.2 mmol/L，BE-2.2 mmol/L，血浆CO2含量19.2 mmol/L；肾功能：尿酸553.1 μmol/L，血钾4.51 mmol/L，血钠129.8 mmol/L，BUN 8.96 mmol/L，Scr 95.1 μmol/L；尿液检查：酮体(-)，蛋白(1+)，血(-)，葡萄糖(-)。出院前复查血细胞分析：WBC 8.39×109/L，中性粒细胞百分率55.4%；妇科B超：中期妊娠。出院时病人餐前血糖波动在4.4 ～9.6 mmol/L，餐后血糖波动在6.6～10.8 mmol/L。出院后皮下注射胰岛素按医嘱调整血糖。1月后电话回访病人餐前血糖控制在6～10 mmol/L，餐后血糖波动在7～12 mmol/L，病人血糖控制在理想范围，追问胎儿诉于当地妇幼医院引产。

2 讨 论

据报道，FT1DM占酮症酸中毒起病的1型糖尿病的20%，且比自身免疫型1型糖尿病具有更严重的代谢改变[3]。目前FT1DM的诊断标准：糖尿病进展极快，起病1周内进展为酮症酸中毒；初诊化验血糖>16 mmol/L，HbA1c<8.5%；空腹C肽<0.3 ng/mL或餐后2 h C肽<0.5 ng/mL；常伴有血清胰淀粉酶、胰脂肪酶的升高；糖尿病相关抗体GAD、ICA、IAA阴性。本例病人出现糖尿病高血糖症状后的1 d内进展为糖尿病酮症酸中毒，入院测即刻血糖39.26mmol/L，HbA1c 5.9%，空腹C肽0.22 ng/mL，餐后2 h C肽0.27 ng/mL，血浆淀粉酶207 U/L，血脂肪酶330 U/L，GAD/ICA/IAA抗体均阴性，符合FT1DM的诊断。

本病好发于妊娠期妇女，尤其在妊娠中晚期及妊娠2周内更为高发[4]。本例病人在妊娠早期发病，较为少见，具体原因尚不清楚。近年来研究发现，妊娠和非妊娠期FT1DM的临床特征不尽相同[5]，具体表现在两方面：①妊娠型具有更为严重的酮症酸中毒，代谢改变及电解质紊乱更加严重，恶心、胃肠道感染的发生率更高；②妊娠型的胰酶水平更高，pH水平更低，提示妊娠型的临床症状更严重。具体原因尚不明确，考虑与以下方面相关：①妊娠期在雌、孕激素的作用下，胰岛细胞分泌更多胰岛素，母体处于高胰岛素血症状态。同时胎盘分泌的孕激素、皮质醇增多，而且还可分泌胰岛素酶加速胰岛素的降解[6]，这些都会导致妊娠期胰岛素抵抗更加严重。②妊娠期母体免疫功能发生改变。机体T细胞亚群分为以分泌白介素(IL)-2、IFN-γ、TNF-β为主的Th1细胞亚群和以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-0、IL-13为主的Th2细胞亚群。其中Th1细胞亚群抑制人绒毛膜促性腺激素的分泌，抑制蜕膜蛋白的合成，诱导滋养层细胞凋亡，损害胎盘组织，易导致流产甚至胚胎死亡，不利于妊娠。为了维持母体的正常妊娠，在黄体酮等激素的作用下，妊娠期免疫功能由Th1型转变为Th2型，细胞免疫功能受到抑制而体液免疫占主导地位，从而抑制Th1细胞亚群对胎盘滋养细胞的损伤，有利于母体妊娠的顺利进行[7]。与此同时由于妊娠期Th1/Th2细胞亚群比例失衡，免疫系统内环境紊乱，使机体处理外来病原菌的能力减弱，导致机体对病原菌易感，也使机体自身免疫功能紊乱，免疫反应失衡，造成对自身组织的损伤，使机体对某些自身免疫性疾病(如FT1DM)更加易感，症状更加严重。

FT1DM的病因及发病机制尚不明确，目前认为可能有遗传、病毒感染、免疫等多种因素共同参与。HLA是人类主要组织相容性复合体(MHC)，分为HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、HLA-Ⅲ三类基因，参与机体特异性免疫识别及免疫应答，其中HLA-Ⅱ类基因与糖尿病发病相关联[8]，研究表明有50%的FTIDM病人的HLA-Ⅱ型基因阳性[9]，HLA-Ⅱ型基因阳性的人群FT1DM的发病风险更高[10]。众多证据表明柯萨奇病毒、埃可病毒、疱疹病毒、轮状病毒等均参与FT1DM的发生，受到病毒感染的胰岛β细胞产生HLA分子及相关细胞因子的表达增加，导致了针对β细胞的免疫反应，引起β细胞严重破坏，胰岛功能严重受损[11]。多数活检结果提示大多FT1DM病人的胰腺α和β细胞均有明显的破坏，胰岛细胞功能接近完全丧失[12]。胰腺外分泌腺周围有T淋巴细胞浸润，这与胰酶(胰脂肪酶、胰淀粉酶)升高相关，不过在糖尿病酮症病人的胰酶也会升高，可见胰酶升高并非急性胰腺炎的特征性表现[13]。

FT1DM起病前多数无糖尿病病史，常以呼吸道症状和胃肠道症状起病，临床上极易误诊。因此临床医务工作者，尤其是妇产科医师发现妊娠妇女有胸憋气紧、恶心呕吐，尤其是出现糖尿病前期症状口干多饮时，一定要予以重视，行相关检查排除是否患有FT1DM。一经诊断FT1DM，应立即补液纠正酮症，同时纠正酸碱平衡及电解质紊乱。病人的β细胞破坏严重，胰岛功能极差，血糖波动大，住院期间使用胰岛素泵控制血糖更加理想[14]。

FT1DM病人起病急骤，进展迅速，死亡率高，就诊时易忽视，应引起医务工作者的广泛重视，进一步阐明该病的病理机制对进一步的诊断与治疗尤为重要。