灯盏生脉胶囊治疗冠心病及慢性心力衰竭的系统评价

3 杨志慧 李燕红 谢俊芳

冠心病(CHD)及慢性心力衰竭(CHF)是心血管系统的常见疾病，给社会带来沉重的经济负担。现有的常规疗法能在一定程度上治疗冠心病及慢性心力衰竭，但是其临床疗效尚有待于进一步提高。灯盏生脉胶囊是在传统经典方剂生脉散基础上加味，以灯盏细辛为主药，辅以人参、麦冬、五味子，经提纯、精制、微粉化处理而制成的纯中药复方口服制剂，其在心脑血管疾病治疗方面具有较为广泛而确切的临床疗效[1]。其有效成分可降低血液黏滞度及外周血管阻力，抑制血管内凝血，改善微循环和细胞代谢，提高心肌功能及心脑供血量，减轻缺氧期心肌细胞的损伤[2]。相关临床试验初步显示常规疗法联合灯盏生脉胶囊可以提高冠心病及慢性心力衰竭的治疗效果。然而前期研究多为散在的小样本试验，偏倚风险各异且统计学检验效能不足。为了更好地服务于临床实践决策和循证指南的制定，本研究采用Meta分析等方法，系统评价常规疗法联合灯盏生脉胶囊治疗冠心病及慢性心力衰竭的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验(RCTs)，分配隐藏或盲法不作为文献筛选的硬性标准。

1.1.2 研究对象 确诊为冠心病心绞痛或慢性心力衰竭的病人。

1.1.3 干预措施 常规的基础治疗联合灯盏生脉胶囊与单纯的常规疗法进行对比。

1.1.4 测量指标 ①临床症状疗效判定标准：总有效率及显效率；②心电图疗效判定标准：总有效率及显效率；③心血管事件：心律失常、心力衰竭、心绞痛住院、心肌梗死等；④其他能反映治疗效果的各种指标，如血脂及血液流变学、心功能及生活质量等。

1.1.5 排除标准 会议摘要；学位论文；重复发表的研究文献。

1.2 文献检索及筛选 计算机系统检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等外文数据库以及中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)和万方数字化期刊全文数据库(WanFang)等中文数据库。检索时限为建库至2017年2月28日；对文献语种不做限定。以追溯论文参考文献的方法进行补充检索，同时应用Google Scholar、Medical Matrix等搜索引擎实施扩展检索。将数据库导出的检索结果统一导入Endnote文献管理软件，在对不同数据库可能重复收录的文献进行去重后，根据计划书的纳入及排除标准进行文献筛选，对文献题目和摘要全面审查，淘汰明显背离标准的文献，对初步选定的文献全部查阅全文，进一步淘汰不符合的文献，从而确定最终的纳入文献数。

以PubMed数据库为例，检索词及检索式等详细检索策略如下。

#1 randomized controlled trial [pt]

#2 randomized controlled trials as topic [sh]

#3 controlled clinical trial [pt]

#4 controlled clinical trials as topic [sh]

#5 random* [tiab]

#6 trial [tiab]

#7 groups [tiab]

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 coronary disease [sh]

#10coronary disease OR coronary diseases OR disease,coronary OR diseases,coronary OR coronary heart disease OR coronary heart diseases OR disease,coronary heart OR diseases,coronary heart OR heart disease,coronary OR heart diseases,coronary [tiab]

#11 #9 OR #10

#12 heart failure [sh]

#13 heart failure OR cardiac failure OR myocardial failure OR heart decompensation OR decompensation,heart OR congestive heart failure OR heart failure,congestive [tiab]

#14 #12 OR #13

#15 dengzhanshengmai capsule [tiab]

#16 #8 AND #11 AND #14 AND #15

1.3 资料提取及偏倚风险评估 精读最终纳入文献并进行资料提取，对文献中缺乏的重要资料尝试通过电话或邮件等方式与作者联系进行补充。详细填写资料提取表。参考Cochrane标准进行文献偏倚风险评估，重点评估条目设定如下：①随机分配方法，即产生随机序列所用的具体方法；②是否实施了分配隐藏及其实施的具体方法；③各组之间的基线情况可比性如何；④盲法实施与否，包括是否对结果测量者和统计分析人员施盲；⑤对失访情况的报道及结果数据的完整性。研究员对资料提取和文献偏倚风险评估进行独立操作并实施交叉核对。

1.4 统计学处理 Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件实施。异质性分析采用Q检验(P值)和I2值进行，P值越小或I2值越大，则各研究间统计学异质性越明显，反之则同质性越好。如P>0.1，I2<50%，则表明同质性较好，以固定效应模型实施合并分析；如P<0.1，I2>50%，则异质性明显或同质性较差，可用回归分析或亚组分析进一步处理，或适当选用随机效应模型。部分不宜做Meta合并或无充分数据的指标则采用定性合并分析。适当应用敏感性分析以检验结果的稳健性。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果 检索结果汇总显示相关文献466篇，应用Endnote软件完成各库文献去重285篇；以阅读题目及摘要的方式排除127篇，初步纳入的文献共计54篇；查阅对应全文后排除37篇，最终纳入17项RCT。综合各研究样本量，总共纳入1 603例病人，其中联合组823例，常规组780例。详见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 最终纳入17项RCT[3-19]，纳入病人为冠心病的研究共14项，纳入病人为慢性心力衰竭的研究共3项。各纳入文献的病人基本特征(如年龄、性别、疾病病程等)组间差异无统计学意义，组间基线可比性良好，均无失访，研究结果较为可靠。2项研究报道了随机方法，2项研究报道实施了单盲。各纳入RCT的基本特征及质量评价见表1。

2.3 有效性与安全性分析结果

2.3.1 治疗冠心病的Meta分析结果 灯盏生脉胶囊治疗冠心病心绞痛总有效率的Meta分析结果显示：联合组临床症状及心电图疗效的总有效率均高于常规组，且差异有统计学意义(P<0.05)。其合并效应量分别为[OR=3.31， 95%CI(2.36， 4.64)]和[OR=2.47， 95%CI(1.84， 3.33)]。详见图2、图3。

图2联合组与常规组临床症状总有效率对比的森林图

图3 联合组与常规组心电图总有效率对比的森林图

灯盏生脉胶囊治疗冠心病心绞痛显效率的Meta分析结果显示：联合组临床症状及心电图标准的显效率均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，其合并效应量分别为[OR=1.81， 95%CI(1.39， 2.36)]、[OR=1.89， 95%CI(1.41， 2.53)]。心血管事件发生率的Meta分析结果显示：联合组与常规组心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05)；联合组心力衰竭、心绞痛住院及心肌梗死的发生率均低于常规组，且差异有统计学意义(P<0.05)，其合并效应量分别为[OR=0.46， 95%CI(0.23， 0.92)]、[OR=0.49， 95%CI(0.25， 0.95)]、[OR=0.36， 95%CI(0.15， 0.89)]。详见表2。

高安[16]、程晓昱等[10]、黄赐平[7]、王碧莹等[6]及黄永翔等[3]的研究显示，灯盏生脉胶囊能显著降低纤维蛋白、血液黏度和血脂水平，是治疗冠心病的有效药物。黄赐平[7]的研究显示灯盏生脉胶囊能改善心功能，提高生活质量。

表2联合组与常规组显效率及心血管事件发生率比较的Meta分析结果

2.3.2 Meta分析的发表性偏倚分析 对Meta分析纳入文献的有效率指标进行漏斗图分析。漏斗图对称性较好，提示结果受发表偏倚影响的可能性较小。详见图4。

2.3.3 治疗慢性心力衰竭的定性分析结果 陈协兴等[19]、李芳等[17]及李虹等[18]共3篇文献研究了灯盏生脉胶囊治疗慢性心力衰竭的临床效果。灯盏生脉胶囊能明显改善心力衰竭病人的心室重构及心脏舒缩功能，提高其运动耐量，并有效降低血浆N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及高敏C反应蛋白(hs-CRP)。灯盏生脉胶囊治疗慢性心力衰竭能达到益气养阴、活血通络的作用，与西药联合运用可提高疗效，改善临床症状，提高生活质量，且临床安全性很好。

图4 Mete分析的发表性偏倚漏斗图分析

3 讨 论

冠心病及慢性心力衰竭是心血管系统的常见病及多发病，严重危害着人类健康。冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病心绞痛的发病率及死亡率呈逐年升高趋势[20]。心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。慢性心力衰竭是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

灯盏生脉胶囊由灯盏细辛、人参、麦冬、五味子等配制而成，含有咖啡酸酯和灯盏花乙素、芹菜素、高黄芹菜素等酮类化合物以及人参皂苷、五味子素等成分，具有益气养阴、活血化瘀、止痛通络之功效[1]。灯盏细辛具有抗血小板聚集、降低血管阻力及调节血脂等多种抑制动脉粥样硬化的功能[1-2， 21]；灯盏生脉胶囊可增强心脏对缺血缺氧的耐受性，改善微循环并缩小梗死面积；有效调节血脂，改善血黏度及血液流变性；抑制血小板聚集，促进纤溶活性，预防血栓形成；并可对抗脂质过氧化和缺血再灌注损伤[1-2， 21-22]。

已有系统评价证实了灯盏类药物治疗脑卒中的临床效果[23-25]。本研究应用Meta分析及定性分析等循证医学的研究方法，对灯盏生脉胶囊治疗冠心病及慢性心力衰竭的临床效果进行系统评价，结果显示：与单纯常规基础疗法相比，常规疗法联合灯盏生脉胶囊治疗冠心病及慢性心力衰竭的临床效果更优，并且有降低心血管事件发生率的趋势。该研究结果与灯盏生脉胶囊相关的基础研究理论预期较一致。

为使科学性更强，本研究纳入了RCTs进行分析，结论的证据级别较高，但仍存在一定的局限性：①纳入的大部分研究对随机和盲法的报道欠佳，希望以后的研究进一步改善；②对于慢性心力衰竭的评价，因为符合纳入标准的研究较少导致统计学检验效能相对较差，尚需后期大样本、高质量的RCTs进一步验证。

综上所述，相比于单纯常规基础疗法，常规疗法联合灯盏生脉胶囊治疗冠心病及慢性心力衰竭的临床效果更好，能有效提高疗效及改善病人的生活质量，并且临床安全性较好。在临床实践中可适当应用灯盏生脉胶囊佐治冠心病及慢性心力衰竭。