刘真教授治疗缓慢性心律失常验案3则报道

刘真教授是河北省首届名中医，第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从首届国医大师路志正教授。缓慢性心律失常的临床证型尚无统一认识，主要有心肾阳虚、气阴两虚、心血瘀阻、痰湿阻滞、阳气欲脱证型，临床以心肾阳虚证型最为多见[1]。治疗上侧重益气温阳治疗，临床报道应用相对多的有麻黄附子细辛汤加减[2]。刘真教授不拘于此，认为本病病位在心，与肝脾关系密切，临床上注重调理气机，应用健运脾胃，运化水湿；调和肝脾，解郁清心等治疗方法达到了较好的疗效。现将刘真教授治疗本病验案3则介绍如下，以飨同道。

1 健脾祛湿法

病例[1]，女，75岁，2017年5月24日初诊。病人主因阵发性心悸9 d加重伴头晕10 h就诊，症见：阵发性心悸，自觉心跳不规律，多于休息时发作，气短乏力，时有头晕，天旋地转，有时与颈部转动有关，持续数秒钟可自行缓解，饮食后肠中辘辘有声，饮食不慎则腹胀不适，纳可，寐差，醒后不易入睡，无燥热，大便黏滞不爽，小便调。舌红、苔腻，脉缓滑。心电图提示窦性心动过缓，心率51次/min，V4～V6 ST段压低。24 h动态心电图提示窦性心律，总心搏74 701次，平均51次/min，最慢38次/min，最快108次/min，室上性期前收缩61个。西医诊断：心律失常、窦性心动过缓。中医诊断：心悸、痰湿阻滞，治以健脾祛湿安神为大法，处方：陈皮10 g，清半夏6 g，茯苓15 g，甘草6 g，焦三仙30 g，薏苡仁20 g，炒白术10 g，山药20 g，炒苍术6 g，荷梗10 g，炒鸡内金15 g，龙齿15 g，炒酸枣仁30 g，党参15 g，桂枝3 g，炒苦杏仁10 g，盐车前子20 g，柏子仁10g。服上药7剂后，心悸症状改善，气短乏力减轻，腹胀减轻，无头晕，纳可，寐可，大便较前通畅，舌苔腻较前减轻，心率58次/min，去荷梗，加五爪龙30 g，桂枝加量至5 g，加知母10 g，桑寄生15 g。2周后复诊，心悸、胸闷、气短偶发作，无头晕，二便调。复查心电图为窦性心律，心率62次/min。

按：此病人系老年女性，素体脾胃虚弱，运化失常，不能运化水湿，导致水湿内停，水饮凌心故见心悸胸闷气短；湿邪重浊黏滞，阻遏气机故见乏力；脾气亏虚，脾不升清，水饮上犯清窍故见头晕；“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”水饮留滞胃肠故见肠中辘辘，饮食稍有不慎则腹胀不适。舌红苔腻，脉缓滑为脾虚湿阻之征。“治中焦如衡，非平不安”，“病痰饮者，当以温药和之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。辨治湿证，慎用苦寒，以防戕伐阳气。方选二陈汤合四君子汤合苓桂术甘汤加减以健脾益气祛湿。常用对药苍术、白术，健脾与运脾以燥湿；杏仁宣肺、薏苡仁、车前子渗下，调畅三焦气机，以清利湿热；焦三仙和炒鸡内金健脾消食；山药健脾益气；荷梗健脾祛湿；龙齿、炒酸枣仁、柏子仁安神。

2 舒肝健脾、益气养阴法

病例[2]，男，53岁，2016年12月12日初诊。主因心悸头晕2 d加重伴气短4 h就诊，症见阵发性心悸，胸闷气短，乏力，头晕，平素易焦虑紧张，脸红，纳可，寐可，平素易便溏，近3 d未解大便；小便调。舌暗淡，苔薄白，脉沉缓。心电图提示45次/min，三度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，多导联ST-T改变。西医诊断：心律失常、三度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞。中医诊断：心悸，肝郁脾虚、气阴亏虚。治以疏肝理气、益气养阴为大法，方药：五爪龙30 g，太子参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，白芍10 g，夏枯草20 g，桂枝10 g，菊花10 g，玄参10 g，玉米须30 g，车前子20 g(包)，百合30 g，知母10 g，炒火麻仁15 g，预知子10 g，柴胡10 g，清半夏6 g。服用7付后复诊，心悸，胸闷气短诸症均改善，偶有反酸、胃怕凉喜热饮，易燥热汗出，大便2～3 d一行，黏滞。减桂枝为8 g，去菊花，火麻仁加至20 g，加桑叶30 g，预知子加至15 g。复查动态心电图提示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，总心搏87 525次，平均心率72次/min，最慢54次/min，最快134次/min，室上性期前收缩681次。

按：脾胃为气血生化之源，脾虚则气血生化不足，气阴亏虚，心失濡养则见心悸、胸闷、气短；脾虚则清气不升故见头晕。脾主四肢，脾虚湿阻经络则见乏力。平素易焦虑紧张，木乘脾土则见便溏，肝阳上亢则面红。舌暗淡，苔薄白，脉沉缓为肝郁脾虚、气阴亏虚之征。治以小柴胡汤合生脉饮、夏枯草汤加减舒肝健脾益气养阴。柴胡、预知子、半夏舒肝健脾，白芍柔肝养阴，菊花、夏枯草、玄参合用清肝泄热，百合清心解郁；五爪龙、知母、太子参、麦冬、五味子益气养阴，张介宾：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，用桂枝通心阳，阳中求阴。玉米须、盐车前子利湿不伤阴；火麻仁润肠通便。

3 舒肝理气活血法

病例[3]，男，54岁，2016年4月14日初诊。主因阵发性心悸3年加重半月余。症见：阵发性心悸胸痛(自感胸部拘紧、空落感)，多于生气着急紧张时发作，发作一次大约持续30 min，心悸胸闷时伴有打嗝，打嗝、排气后症状缓解。平素心率多在44～50次/min，入睡可、多梦，夜尿1～2次，大便日一行。偏干，无燥热出汗。脉左弦滑、寸略弱，右涩弱(右冠造术后)，舌淡红、苔薄白、舌下脉络紫粗，口唇紫。24 h动态心电图：窦性心律，窦性停搏，平均心室率50次/min，最慢心率37次/min ，最快心率74次/min ，大于2.0 s的停搏2 075个。西医诊断：心律失常、病态窦房结综合征。中医诊断：心悸，气滞血瘀证。治以舒肝理气活血为大法，方药：柴胡10 g，党参6 g，清半夏6 g，黄芩6 g，预知子15 g，旋覆花10 g(包)，茜草20 g，郁金15 g，石菖蒲20 g，薤白10 g，瓜蒌10 g，桔梗6 g，炒枳实6 g，苏子20 g，焦三仙30 g，炒谷芽20 g，百合30 g，鸡血藤15 g，车前子10 g(包)。7付后二诊胸闷、胸部紧缩感减，胸闷时打嗝减；遇冷后见后背痛，与前胸紧缩感不同；入睡可，仍多梦；大便日一次，偏干仍在；口唇暗，舌淡红苔薄白，脉弦缓。去桔梗，柴胡加至15 g，党参加至10 g，郁金加至20 g，枳实加至10 g，炒谷芽加至30 g，加羌活3 g，加葛根20 g。复查心电图心室率60次/min。

按：《杂病源流犀烛·心病源流》“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”故病人在生气、着急、紧张时气血失和、心失濡养常会出现心悸胸闷。心脉瘀阻，脾胃气机升降失司，故见胸闷时伴见打嗝。心脉瘀阻，心失濡养，血不养心故见多梦。心开窍于舌，血脉瘀阻，故见舌下脉络紫粗，口唇失于濡养故见口唇紫。气机失调、瘀血停留体内瘀久化热，热伤津液故便干。病人为气滞血瘀证，故以小柴胡汤合肝着汤加减。小柴胡汤疏肝解郁、调畅气机；肝着汤擅长消散肝经脉络瘀滞。旋覆花和苏子合用降气止逆，桔梗宣散肺气，“调升降”一升一降调畅气机。瓜蒌散结开胸通痹，薤白通阳散寒，二药合用化上焦结聚之邪，宣胸中阳气以宽胸。石菖蒲、郁金、预知子、百合清心解郁安神；鸡血藤补血活血兼润肠通便，活血通脉；炒枳实、车前子行气润肠通便；炒谷芽和焦三仙合用“持中央”和中消食，促进药物吸收。

4 结 语

中医病名中并无缓慢性心律失常，临床多表现为心悸、胸闷胸痛，其脉象为缓脉、细脉、弱脉、结脉、代脉、迟脉等，目前大多归属于心悸、胸痹等病的范畴。目前治疗多以益气温阳为主，临床用药大多侧重于温阳，汤药多用附子等药物[2]，口服代表药有心宝[3]，静脉注射中成药有参附注射液[4]。刘真教授不拘于此，临床重视辨证论治，认为本病病位在心，涉及气血，与肝脾等脏器关系密切。治疗时重视健运脾胃，运化水湿；调理气机，善健脾舒肝理气血，治疗缓慢性心律失常取得了满意的治疗效果。