上颌窦癌患者围手术期的护理方法探讨

阳华玉 石兴莲 苏小林

（遵义医科大学附属口腔医院 贵州 遵义 563003）

鼻窦恶性肿瘤以上颌窦癌最为常见，好发于50～60岁的人群，早期无明显自觉症状，发展到一定程度出现分泌物增多、鼻泪管阻塞和眼球突出等症状。治疗以手术和放疗为主，手术方式多以上颌骨切除术为主，必要时行上颌骨联合根治术[1]。手术范围广，创伤大，致患者面容破环严重，影响进食、发音功能及其心理状态。该部位肿瘤位置较深并且解剖关系复杂，易发生感染、出血等并发症。自2013年6月－2014年5月共收治上颌窦癌患者12例，现报道如下。

1.临床资料

本组患者12例，男8例，女4例，年龄40～72岁。其中低分化鳞癌8例，腺癌1例，黏液表皮样癌3例，9例患者行上颌骨联合根治术或者切除术，3例患者行游离组织瓣修复术。患者术后均无伤口出血、感染和坏死等并发症的发生。

2.一般护理

术前收集临床资料，评估患者健康史、药物过敏史及身心状况；做好术前准备工作，如备皮、配血。指导患者练习床上大小便，并按全麻要求做好术前准备。术后按全麻常规护理，去枕平卧，头偏向一侧，待全麻清醒后调整为半卧位，减少颅内血液回流，减轻颜面部切口的渗血，便于伤口引流。术后禁食禁水6h，立即吸氧和心电监护，密切监测生命体征、血氧饱和度、瞳孔、神志的变化。加强病房巡视，及时有效对症处理。

3.心理护理

行上颌骨联合根治术或者切除术的患者，术后面容完整性受损，给患者的家庭生活和社交活动带来负面影响，患者术前术后都存在不同程度的焦虑、恐惧等心理问题，心理护理应贯穿护理全过程，给予患者持续的情感支持[1]。术前根据患者的情况，了解手术的范围，评估患者的心理状态及行为。向患者及家属介绍疾病的一般情况、手术的必要性、预期效果及护理，取得患者及家属的理解和配合，减轻患者顾虑。担心术中疼痛的患者，向其介绍手术是在麻醉、无痛、安全的情况下开展的，避免造成医源性心理损伤。术后与家属配合，向患者解释化疗的目的、作用及自我心理调控方法。针对面部畸形及功能障碍，进行心理疏导，克服自卑心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

4.口腔护理

做好术前口腔清洁，是减少术后伤口及呼吸道感染等并发症的有效措施。入院后坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。患者术后口腔功能障碍，口腔自洁功能降低，加上鼻腔堵塞，需经口呼吸，易造成口腔干燥及细菌感染[2]。用温生理盐水行口腔护理3次/d。睡前、饭后可用复方氯已定含漱液或西帕依固龈液含漱，避免逆行感染。

5.饮食护理

术前对于体质较差的患者，或伴有低蛋白血症、不同程度的贫血患者，可给予白蛋白或适当输血，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量营养丰富且易消化食物[3]。如口服维生素C，必要时给予脂肪乳、复方氨基酸等静脉高营养液进行支持治疗，以增强患者机体对手术的耐受力。术后鼓励患者进食流质饮食，促进切口愈合。术后第1 天予流质饮食，逐步调整为半流饮食或软食，不能经口进食者予鼻饲饮食，指导患者健侧卧位进食，细嚼慢咽，减少食物反流，避免呛咳。

6.游离皮瓣的护理

对行游离组织移植术的患者，手术后重点是对皮瓣的监测。注意观察皮瓣的颜色、温度、皮纹等情况。皮瓣颜色术后1～2天稍显苍白，多属正常现象。如皮瓣颜色变暗，则说明静脉淤血；如变为灰白色，则提示动脉缺血，应及时探查。皮瓣温度如在移植后有下降，表面可覆盖棉垫，用烤灯照射加温，以保持正常的血液循环。当温度过低，颜色出现变化时，立即告知医生，及时对症处理。皮瓣皮纹表面有正常的皱褶，如发生血管危象，皮纹消失的现象，可见皮纹肿胀，如发生皮瓣区域肿胀，质地变硬时，则提示血管危象的发生，应给予抢救。

7.并发症的观察及护理

7.1 切口出血观察护理

注意观察鼻腔以及术区敷料渗血、渗液情况，口腔吐出物的性状、量等，备吸引器吸出口内分泌物及渗出物，以保持呼吸道通畅，对于鼻腔渗血者，适当给予冰敷头额部，必要时遵医嘱用止血药物，从而减少局部充血及伤口渗血，若有活动性出血、渗血，应立即通知医生，加强生命体征监测及病情观察，重新行鼻腔填塞等处理。

7.2 脑脊液鼻漏观察护理

当肿物侵犯前颅底或者在术中损伤而致出现脑脊液鼻漏者，可立即取组织或行明胶海绵行脑脊液鼻漏修补术。如术后鼻腔出现大量的澄清水样分泌物且持续不断时，应考虑脑脊液鼻漏，立即检查明确诊断。脑脊液鼻漏者可不行手术治疗，一般于1 周内自愈，必要时再行修补术以改善症状。并遵医嘱应用大量抗生素、激素及脱水等进行治疗，防止颅内感染。

7.3 预防感染

减少患者感染致病菌的机会，维持患者免疫屏障的完整性[4]。①密切监测体温，当体温超过38℃时，予以处理。②嘱病人彻底洗手，避免接触污水，保护自己。③嘱病人充分休息，摄取营养丰富饮食。④加强口腔护理，如发现局部出现溃疡、坏死迹象，应及时处理。⑤遵循无菌操作原则，特别是侵入性操作治疗。

8.功能锻炼

术后功能锻炼是提高患者生活质量的重要环节[5]，向患者及家属解释功能锻炼的重要性，有效提高患者自我锻炼及康复意识。①加强肢体锻炼，术后2～3天即可为病人进行被动运动，每天1～2次运动训练，可预防运动能力下降。同时加强颈部运动训练，指导患者按摩颞颌关节或者行头颈部向左右旋转、侧弯等动作，减少畸形。②坚持语言训练，先掌握正确的送气方法，改变患者鼻漏气的习惯，并鼓励患者开口说话，进行发音锻炼或吹气练习，从单个词到词组再到句子，持之以恒，逐步提高患者语音表达的清晰度。③进行张口训练，行口腔护理时鼓励患者尽量张大口腔，可辅用金属勺或压舌板放入牙齿间隙旋转，减轻张口困难。定时行叩齿、鼓腮、弹舌等动作，以促进康复。