1例外院带入瘢痕子宫阴道试产致子宫破裂的抢救体会

林桂琪 孙业安 丁晓敏

(汕头市第二人民医院 广东 汕头 515000）

目前，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及。随着医疗的技术发展及生活水平的提高，更多的产妇认为剖宫产的安全性更高，不仅能减少产前的宫缩痛，还能可让胎儿的头部不受挤压。也因部分医务人员自身原因，从而大大放宽了剖宫产的手术指征。也由于二胎政策的开放，瘢痕子宫及高龄产妇等等随之而来的手术并发症问题越来越多。

子宫破裂为产科一项严重并发症，指的是子宫肌层组织缺陷或分离，胎儿部分或羊膜腔内容物进入到了腹腔，子宫破裂多为剖宫产瘢痕处，非剖宫产瘢痕处致子宫破裂较罕见。城市医院已很少见到子宫破裂，而农村偏远地区时有发生。其临床表现为急腹症、失血，并发症包括产时及产后出血、失血性休克、弥散性血管内凝血 、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内。

1.临床资料

患者，农村女性，年龄34岁，第二胎孕40周，孕早期无明显早孕反应，未行正规产前检查，阵发性腹痛6小时，无阴道流水、流血，自觉胎动正常。由于剖宫产会降低再次生产的机率，所以坚持阴道顺产，患者在当地医院滴缩宫素试产，后因胎心缓慢转入我院。

患者既往否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等病史，否认药物过敏史，产妇既往有剖宫产手术史，孕2产1，第一胎因“脐带绕颈2周”剖宫产1女，出生体重7.6斤，现体健。多普勒听胎心70次/分，宫口开3cm，S=-2，胎膜未破。当地B超提示BPD9.4cm，胎心率150次/分，最大羊水暗区43mm。转入我院随即急查彩超提示：BPD9.5cm，未见明显胎心搏动，胎盘前壁局部增厚，肝肾夹角、脾肾夹角、肝前、脾前见大量液性暗区。术前血常规WBC24.67*10^9/L，NEUT93.2%，LYM4.4%，MONO1.3%，NEUT#22.98 10^9/L，RBC3.41/L，HGB90g/L，HCT28.2%，MCH26.4Pg，MCHC319g/L。凝血功能正常。心电图示窦性心动过速。

术前诊断：第二胎孕40周死胎，子宫破裂，失血性休克，瘢痕子宫，拟行在全麻下行急诊剖宫产。病人进入手术室时T36.1℃，P160次/分，BP150/103mmHg，R26次/分，神志清，皮肤黏膜苍白，程贫血貌，四肢冰凉。麻醉为气管插管全麻，消毒完皮肤后，沿着原切口切开皮肤及皮下。术中见腹腔涌出大量鲜血，清理腹腔积血及血块约3000ml，子宫下段的原瘢痕全部裂开，子宫切口处见胎肩及大腿，子宫下段静脉曲张，边缘活动性出血，淤血，宫底见肌壁间肌瘤大约11*10*10cm。足位牵引助娩出一死女婴，清理宫腔，将出血的部位进行结扎，剪去子宫原伤口的瘢痕组织，子宫逐层缝合。子宫肌层注射缩宫素20u及卡前列素氨丁三醇250ug，热盐水纱湿敷子宫及按摩子宫、静脉滴注缩宫素促进宫缩等处理后，产妇子宫出血逐渐改善，子宫缩复好。输B型Rh阳性红细胞6单位，血浆400ml，手术过程顺利，抢救成功。术后转至ICU进一步监护治疗。患者术后恢复良好，出院前复查血常规WBC9.19*10^9/L，NEUT95.7%，HGB98g/L，PLT190*10^9/L。患者住院8天痊愈出院。

2.抢救与护理

2.1 术前护理

接到手术通知后，立即通知麻醉医生。手术室护士应提前备好用物：氧气、电刀、吸引装置的完好性，及所有抢救的药物、仪器处于备用状态。手术间提前开好暖气，调好室温。术前应确认好有无交叉配血，血库是否血缘充足。确保患者一进手术间即可使用，保证手术的顺利进行。

2.2 输液护理

抢救病人应建立两条以上的大号静脉通路，补充血容量，确保重要脏器的灌注，必要时配合麻醉医生穿刺深静脉穿刺，同时注意要提前预留一条输血专用通路。必要时使用加压输液袋。巡回护士要多加巡视病人输液穿刺部位有无肿胀、针头有无脱落，确保血液顺利注入血管内。根据心肺功能、失血量、血压控制好输液量和速度，合理补液，准确记录出入量，防止输液过快引起肺水肿、急性心功能衰竭。

2.3 器械准备

器械护士应提前准备好器械，提前洗手与巡回护士快速而准确的点好器械及辅料，随时关注手术进展，做到有条不紊地配合手术，及时供给手术台上所需器械、物品，做到快速准确的配合，保证手术的顺利进行。

2.4 防止低体温

失血性休克最常见且严重的并发症为低体温，低体温可能造成的不利影响有：手术部位感染风险的增加、寒战发生率的增加、凝血功能延长导致手术出血量的增加、增加输血的要求、麻醉苏醒的延迟以及影响心血管系统，严重可引起室颤等。巡回护士应给患者保暖，静脉输入的液体使用恒温箱，冲洗腹腔的液体需加温，防止术中低体温而使休克进一步的恶化。

3.讨论

在我国二胎开放政策后，瘢痕子宫再次妊娠的机率势必逐渐上升。曾有统计过，瘢痕子宫是致子宫破裂最主要的原因。应做好社会健康宣教，特别是乡、镇、农村的宣教，尽量破除封建迷信思想，宣教规律产前检查的必要性，鼓励阴道产，减低首次剖宫产的机率，减少不必要的无指征剖宫产。

随着瘢痕子宫阴道试产的普及，越来越多的瘢痕子宫产妇会选择阴道试产，这也导致子宫完全破裂及子宫不完全破裂机率的增加，也警示对瘢痕子宫选择阴道试产的指征做好严格把控。若瘢痕子宫的产妇，各方面条件好，具备阴道试产的条件，助产士应严密监测产妇的生命体征及胎心的监护。一旦怀疑先兆子宫破裂应终止阴道试产，应争取在最短的时间内终止妊娠，最大的限度保证母婴安全。

本例病人是在外院可疑子宫破裂转入我院。对于急诊危重病人的抢救，就必须要求医护人员及科室要有高度的协助精神，也要求手术室护士由娴熟的护理配合，能缩短手术时间，提高抢救质量。子宫破裂是极其严重且凶险的分娩期并发症，一旦发生对母婴造成的结局是极大的。如何早期识别及处理子宫破裂，最大限度降低风险，是子宫破裂重在预防、早期发现和及时处理，加强基层医院业务水平，严格掌控缩宫素的应用指征，避免不规范助产。