长三角“医保互通”之路

郑嘉璐

2018年最后一个工作周，12月24日星期一，宁波市社会保障服务大厅，来报销医疗费的人占满了一排排长椅。办事窗口全开放了，还是有许多人领号排队。把一位颤颤巍巍的老太太扶到办事窗口，祝红亚给同事打去电话：“忙不过来了，再叫个人来！”

祝红亚是宁波社保局费用审核处的副处长，她是来大厅维持秩序的。临近年末，不少人把攒了一年的医疗费发票拿来报销，祝红亚和同事们到了一年里最忙的时候。不过，祝红亚相信2019年底时不会这样忙碌。宁波是长三角“异地门诊就医直接结算”的改革试点，新年里需要上门报销医疗费的人会越来越少。

所谓“异地门诊就医直接结算”，解释起来并不复杂：假设有人的医保关系在宁波，却在上海工作或生活，有了这项政策，他在上海看病时就可以直接刷宁波的社保卡付费，免去了自己垫钱和报销发票的麻烦。

这项改革是长三角地区“医保互通”的重要一部分。从区域视角来看，它是“长三角一体化”的一个缩影，从中可以看出区域一体化的迫切与困难；放眼全国，医保互通改革还是中国医疗体制改革的关键，它有助于最终形成全国范围内的社保“一卡通”。

异地的医保

郭玲丽从挎包里取出一摞发票，这是她在上海做肺部手术时的票据，一共五万多元。她估摸着，宁波医保能给她报销两万元。

郭玲丽55岁，过去是宁波一家企业的员工。几年前企业改制，她被买断了工龄，便到上海投奔姐姐，也定居在了那里。2018年5月，郭玲丽被确诊为早期肺癌，在上海一家医院接受了手术。这次回来宁波，她只为一件事：报销医疗费。

在中国，医保基金实行市级或县级统筹，异地就医是件麻烦事。不同统筹地区在医保制度、资费标准、医疗待遇标准方面存在很大的差异，也不能统一调剂使用基金，所以人们在异地就医看病时，往往需要自行垫付医疗费，再拿着发票回参保地报销。

郭玲丽遇到的就是这种情况。由于一直在宁波缴纳医保，2017年以前，她在上海看病、手术都不能使用宁波的医保卡，得自己出医疗费。对她来说，垫付几万元并不困难，但从上海跑来宁波报销医疗费却是件苦差事。

与郭玲丽正相反，64岁的章爱华持有上海医保，却在宁波生活。退休前，她是上海埃力生集团的员工，医保关系也就留在了上海。由于女儿在宁波慈溪工作，章爱华在退休后搬回了慈溪老家。2014年，章爱华被查出了乳腺癌。手术后，她开始了在上海和宁波两座城市之间的奔波。

两地奔波是为了省钱。上海医保有规定，像章爱华这样的恶性肿瘤病人，在本地定点医院就医可以享受大病优惠政策：手术后五年内，患者使用中医治疗的费用可以由医保报销90%，而在参保地之外看病就没有这么高的报销比例。为了减少医疗费支出，章爱华没有就近在宁波的医院治疗，而是选择每月跑一次上海，使用中医复查、拿药。

但是，每月一次的往返占用了她巨大的精力。章爱华回忆，从家里出发，她要先坐50分钟的公交，再乘三小时的大巴到上海南站，转两趟地铁才到上海肿瘤医院。一个来回，她要花十多个小时，早上五六点钟起来，晚上回到家要十点左右。虽然在上海拿药不仅可以直接刷社保卡，不用垫付医疗费，而且还能享受更高比例的报销，但章爱华想一想还是划不来，每月折腾一次不说，路费就要两百多元。

这一年多内，仅到上海住院就医直接刷卡的宁波参保人就有13990名，到宁波住院刷卡的上海参保人也有470人，这还不包括大量门诊就医和没有刷卡的病例。

苦于异地就医的人还有很多。近几年，长三角一体化进程加快，区域内人员流动更加频繁，异地安置、异地工作、转移就医等临时性就诊的情况更常见了。从2017年7月到2018年11月这一年多内，仅到上海住院就医直接刷卡的宁波参保人就有13990名，到宁波住院刷卡的上海参保人也有470人，这还不包括大量门诊就医和沒有刷卡的病例。

宁波与上海之间异地就医的人格外多，这与两座城市的历史渊源分不开。上海开埠前后，大量宁波人移民上海谋生，所以当前许多上海人都有宁波的亲属；上海又有许多知青在宁波插队落户，也在宁波享受医保待遇，这些因素使两座城市的联系更加紧密。

十年前，两地异地就医的问题集中爆发出来。知青群体大多在出生于20世纪40、50年代，2008年前后正是他们集中退休的时间段，很多在宁波退休的上海知青选择回家乡养老。老年人群体使用医保非常频繁，他们在异地看病，却还要跑回参保地报销医疗费，费时费力。不少人像章爱华和郭玲丽一样，苦于高额的医疗费垫付和两地间的奔波。

采访中，章爱华就向《南风窗》记者感叹：如果能全国统一标准，无论哪个地方的老百姓都能使用一张社保卡在全国看病，那就好了！

政府的难处

章爱华的愿望恰恰是中国医疗体制改革的终极目标。医保互通的最高层次是全国范围内的医保统筹，让社保卡在所有城市实现“一卡通”。不过，推动医保互通，地方政府有一系列的难处，从实际情况来看，距离这个目标的实现还有很长一段时间。

这是由医保制度本身决定的。中国城乡与地域之间的经济差距短期内难以改善，各地发展程度不同，医保账户水平和医保待遇也不同，这是地方政府从自身支付水平出发的必然选择。但是，过低的统筹层次也使得中国的医保制度形成了区域封闭、制度割据的特点，甚至同一个地级市下的县市区之间都有各自的医保系统，彼此不能互通。

在这个背景下，让异地就医人员直接异地参保、享受就医地待遇是不现实的。对于那些在参保地缴纳医保却在异地就医的人，异地医保机构肯定不愿意用自身统筹基金为其承担费用。如果是外来人口聚集的大城市—比如上海，阻力就会更大。

类似的道理，医保关系也不可能随意转移。章爱华曾想过将医保转移到杭州或宁波，这样就能避免异地就医的问题。但在政府部门工作的女儿告诉她，退休职工没有社保接收单位，迁入地不会接受她的申请。章爱华也想通了：“退休工人转移到哪个地方，哪个地方就多一个负担。人老了就是会带来麻烦。”

尽管长三角地区各城市的经济发展水平相差不算大，但差距仍然存在，尤其安徽省的几个城市还与上海市有不小的差距。假如允许医保随意转移，低缴费地区的参保人将会在退休前后涌入高缴费、高待遇地区。这样一来，流入地医保基金会面临巨大的压力，甚至会出现亏空，地方政府当然会出面阻止。

既然由就医地承担医疗费用不可行，那就只能仍然由参保地提供医保，长三角地区的医保互通就是在这个前提下开展的。但即便如此，政府依然会面临很多困难。

最突出的是医疗资源的分配问题。在宁波，人们普遍相信上海的医疗水平更高，患上大病后往往选择到上海确诊和治疗。但上海的医疗资源毕竟有限，外地人来的多了，本地人看病就会更困难。

医保互通的另一个难处在于“反欺诈”。对于正常的、发生在参保地的就医行为，社保部门比较容易有效监管；而异地就医超出了社保部门的管辖范围，患者的身份、病情、治疗方案难以监控，异地医院的医疗行为也不受约束。这就容易导致虚假票证、欺诈骗保、医疗费用高昂等现象。

服务的互通

医保互通的困难的确有不少，不过陈英说，虽然医保待遇暂时不能互通，但医保服务可以。

宁波市实现医保服务的互通过程有个明显的特点：由市到省再到长三角地区，服务范围逐步扩大。2011年以前，宁波市下辖的每个县市各有一套独立的医保系统，宁波市民在不同县市间看病都要自行垫付医疗费和报销。2011年，宁波统一了全市职工医疗保险待遇政策，实现了宁波市范围内的医保结算“一卡通”。这相当于将医保的统筹层级由县提升到了市一级。

一年后，浙江省建立了省内异地就医的直接结算平台。宁波人在浙江省内的定点医院看病，可以直接刷宁波市的医保卡，由宁波医保基金结算医疗费。2017年，国家级异地就医结算平台建立，跨省就医也可以刷社保卡了。不过，由于不同省份门诊报销制度的差异非常大，跨省异地就医只能实现住院医疗费用的直接结算，跨省的门诊费用结算还是没有打通。对于到异地出差和短期工作的人而言，门诊支出占到医疗费的大头，像郭玲丽这样定期检查和取药产生的费用还是需要垫付和报销。

虽然是异地刷卡，但并没有提升医保统筹的层次，只是通过打通信息平台，把参保地的医保基金拿到外地来付款。

值得注意的是，这些医保互通改革有一个共同点，即由参保地医保基金结算医疗费。也就是说，虽然是异地刷卡，但并没有提升医保统筹的层次，只是通过打通信息平台，把参保地的医保基金拿到外地来付款。具体待遇标准则遵循“就医地目录、参保地待遇”的原则，也就是说药物与医疗服务的价格，能报销与否按照就医地的规定；而报销比例、最高支付限额等待遇则按照参保地的政策执行。这样做避开了各地标准不同、医保基金封闭等问题。

在医保直接结算改革以前，宁波采取的异地就医委托报销的方式。宁波市与上海、杭州、舟山、台州四地签订了服务协议，在这些城市看病的宁波参保人，虽然还是不能直接刷社保卡，但至少不再需要专门跑回宁波报销发票，而可以在看病的城市就地报销。当然了，出錢的还是宁波的医保基金。

2018年，长三角地区开始试点异地就医门诊直接结算。包括宁波、嘉兴、南通在内的八个统筹地区成为首批试点。

章爱华做了第一个吃螃蟹的人。2018年10月，她在宁波第一医院门诊看病花费1300多元，个人只支付了240元，上海市医保基金直接结算1100多元。这样一来，她不再需要自己垫付看病的费用，也不用定期到社保局报销发票了。截至2018年11月底，宁波参保人员在上海共发生2068笔门诊直接刷卡就医，费用总额64万元。

不过，异地就医门诊直接结算改革还处在试点阶段，并没有解决全部问题。陈英坦言，上海只对宁波开通了15家三级医院和8家社区卫生服务中心，试点的面还比较窄，对于在上海居住和工作的宁波人来说，这些医院还远远不够。

上海的医疗资源毕竟有限，改革如果一下子推开，涌进来看病的外地人太多，上海可能会吃不消。从试点的规模也能看出上海的谨慎：比如参与试点的嘉兴，只有嘉兴市区和下辖的嘉善县纳入试点；而杭州市只有省级单位大约20万人参与试点。相对来说，宁波全市730万人整体纳入试点已经是不小的突破了。

医保互通只是长三角一体化进程中的一个截面。由此既可以看出长三角一体化所面临的许多挑战，又显示出区域整合的急迫性。如果一些制度壁垒还不能在短期内突破，怎样尽可能地为要素的流动提供方便，降低企业和个人的成本，就成了长三角各地政府迫切需要思考的问题。