巨大前列腺增生的外科治疗

钟杰辉 刘春晓

（南方医科大学珠江医院泌尿外科 广东 广州 510515）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的一种常见病。组织学上，BPH发病率随着年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后[1]，到60岁时大于50%，80岁时高达83%。美国泌尿学协会（AUA）和欧洲泌尿学协会（EAU）的指南都强烈建议在特定条件下手术治疗BPH，包括难治性尿潴留、肾功能不全、膀胱结石、复发性尿路感染和难治性血尿。而手术方式的选择与前列腺体积大小相关。目前，指南推荐OP主要适用于治疗前列腺体积大于80ml的BPH患者。随着内窥镜技术、激光技术以及电切技术的改进和创新，临床上OP的应用逐渐减少，而基于内窥镜技术下的微创外科疗法的使用率在不断上升。这些新的手术方式在临床上被用于治疗体积超过60ml BPH上，甚至部分术式在治疗大体积BPH上突破100g。本文就前列腺大小＞100g BPH的外科治疗方法作一综述。

1.开放性前列腺摘除术（open prostatectomy，OP）

目前，指南推荐[2]，开放性前列腺摘除术（OP）主要适用于前列腺体积大于80ml的患者。解剖学上，BPH增生的结节将外周带压迫变薄，形成“外科包膜”结构，施行开放性前列腺摘除术时，即沿此平面将内层的增生腺体剜除。目前OP的术式以耻骨上前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术为主。相对于TURP，OP沿着外科包膜与内层增生腺体之间的平面进行剜除，因此对增生腺体切除更完全，具有手术时间较短以及复发率低等的优点。但OP是一种侵入性手术并且存在围手术期并发症发病率高、住院时间及恢复期延长等问题。

2.电切技术相关术式

2.1 经尿道前列腺等离子电切术（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是腔内泌尿外科最早、最常见的经尿道前列腺切除的手术方式。传统的单极TURP被认为是治疗有症状BPH的“金标准”，主要是因为它具有良好的长期疗效，同时具有损伤小、恢复快、适应征广等优点。然而，这种单极电灼技术也存在较多缺点，包括出血、TUR综合征等。TURP最重要的技术改进是结合了双极等离子电切技术-经尿道前列腺等离子电切术（PKRP）。目前，PKRP已广泛应用于临床，而近些年，有报道突破100g。Couskuner[3]通过回顾性分析对比PKRP与OP在前列腺大小在100g以上老年患者的有效性和安全性。围手术指标中，PKRP组手术时间长于OP组，切除前列腺重量上低于OP组。对于术中出血、导尿管留置时间及住院时间，研究显示PKRP组低于OP组。PKRP组和OP组在IPSS评分、QoL、Qmax、PVR、IIEF-5等疗效相关指标的比较中无统计学差异。在术后并发症方面，两组在尿道狭窄上无显著性差异。

2.2 前列腺等离子剜除术（plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP）

PKRP术式不断推广与发展，临床术者以此为基础，提出新的术式-前列腺等离子剜除术（PKEP）。PKEP是结合传统经尿道电切术微创腔内操作创伤小、恢复快的特点和开放性前列腺摘除术切除腺体彻底、不复发的优点而发展起来的一种操作技术[4-5]。目前，Chen[6]报道一项前瞻性随机对照研究，通过对比PKEP与OP来评估PKEP治疗前列腺大小＞100g BPH的疗效。研究结果显示PKEP组手术时间长于OP组。而PKEP组在术中出血、导尿管留置时间及住院时间等围手术期指标上优于OP组。对于IPSS评分、QoL、Qmax、PVR、IIEF-5等疗效相关指标，研究显示PKEP组与OP组相比无统计学差异。在术后并发症方面，对于短期尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈狭窄、泌尿系感染等指标，研究显示PKEP组和OP组对比在统计学上无显著性差异。

2.3 经尿道前列腺汽化电切术（Transurethral vapor resection of prostate，TUVRP）

TUVRP是在TURP的基础上发展而来的一种术式，其原理是通过加大手术电流和改进切割电极的形态达到比TURP更高的切除率[7]。TUVRP应用高密度高能量的电流和特制的电极，以实现快速切割的同时汽化和凝固前列腺组织。（凝固层厚度为2～3mm，而TURP创面凝固层厚度为0.1～0.3mm）。因此，TUVRP既能缩短手术时间，又能彻底止血和降低TURS的发生率。Gupta[8]总结39例使用TUVRP治疗前列腺体积大于100g的BPH患者，结果显示平均手术时间为77min，术后留置尿管时间的均值为2.38天，术后住院时间的均值为3.75天。因此，TUVRP具有术中视野好，手术时间短、住院时间短等优点，是治疗＞100g前列腺的一种替代治疗方法。

3.激光技术相关术式

3.1 钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation，HoLEP）

钬激光前列腺剜除术是采用钬激光纤维将增生腺体从外科包膜内完整地切开和剜除，并将其推入膀胱内，最后采用组织粉碎器将其粉碎并吸出。随后的研究表明钬激光前列腺剜除术不但在治疗的有效性上与TURP相当[9]，并在减少术中出血、术后并发症、住院时间、膀胱冲洗时间及导尿管留置时间上优于TURP[10]。对于前列腺大小＞100g BPH，Kuntz[11]进行了一项随访时间长达5年的前瞻性随机对照实验。围手术期相关指标中，研究结果显示HoLEP组手术时间长于OP组，然而HoLEP组的导尿管留置时间、住院时间及术中出血等指标优于OP组。疗效相关指标中，在长达5年的随访中，QoL、Qmax、PVR两组对比，均显示在统计学上无显著差异。同时在晚期并发症相关指标中，膀胱颈挛缩和尿道狭窄两组对比，均显示无统计学差异。总体而言，HoLEP应用于前列腺大小＞100g BPH是安全有效的。

3.2 选择性绿激光前列腺汽化术（photoselective vaporization of prostate，PVP）

绿激光波长为532nm，穿透深度只有0.8mm，热传导效果较小，能量主要集中在局部，可防止更深层组织的损伤，减少和预防术后局部组织水肿、坏死[12]。PVP结合了TURP的组织烧蚀特性和激光手术的优良安全性，能在汽化组织的同时止血。Ruszat[13]指出，对于接受抗凝治疗（使用香豆素衍生物、阿司匹林或氯吡格雷进行口服抗凝治疗）的患者，PVP在不增加围手术出血风险的情况下安全有效进行手术治疗。对于前列腺大小＞100g的BPH，唐[14]等回顾性分析了经尿道选择性120W绿激光汽化术治疗的78例100g以上BPH患者的围手术期及随访资料，认为PVP（120W）治疗大腺体良性前列腺增生症具有安全、可靠，术中出血少，术后恢复快，无电切综合征发生的优点。

4.小结

基于腔镜技术的发展，目前已有多种微创术式应用于前列腺体积大于100g BPH患者的临床治疗，其中以双极等离子电切技术和激光技术分别与剜除技巧相结合形成的PKEP和HoLEP的研究居多，且目前已有高质量临床随机对照实验的报道。随着电切技术、激光技术及腔镜技术的不断发展，这些微创术式将进一步成熟，将会替代中国泌尿外科指南中推荐的开放性前列腺摘除术，成为新的“金标准”。