1例急性淋巴细胞白血病并发卡氏肺囊虫肺炎患儿应用体外膜肺氧合治疗的护理

倪燕 周红琴 楼晓芳

卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是由肺孢子菌引起的肺部间质性炎症，是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病之一[1]。急性淋巴细胞白血病患者化疗后，由于其骨髓抑制、抵抗力低下，往往容易发生PCP，若不及时给予正确治疗，病程发展快，病死率高。当肺部病变进行性加重，传统药物和机械通气手段不能改善时，应考虑使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），使肺部组织得到充分休息，同时防止心脏系统受累。ECMO是利用人工心肺技术将严重缺氧和/或二氧化碳蓄积的静脉血引出体外进行氧合并清除二氧化碳，再回输患者动脉或静脉系统的手段，主要用于严重心肺衰竭患者的体外生命支持[2]。2017年10月，本院PICU应用ECMO成功救治1例急性淋巴细胞白血病并发PCP患儿，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿，女，4岁9个月。2016年12月20日因患儿“双下肢疼痛10d，血液检查异常3d”收住入院。2016年12月17日在宁波市妇女儿童医院骨髓检查及免疫标识确诊为急性淋巴细胞白血病。2016年12月至2017年8月期间在本院化疗数次。2017年10月5日C反应蛋白（CRP）12mg/L，遂收住本院血液科。10月11日转入PICU，入科时患儿面色苍白、口周发绀，面罩8L/min吸氧下呼吸60次/min，三凹征存，血氧饱和度（SpO2）维持在95%以上，心率138次/min，体温37.3℃。10月12日予气管插管呼吸机辅助通气，吸入氧浓度70%～80%，潮气量（TV）140ml，呼气末正压 10～15cmH2O，呼吸频率20～25次/min，SpO2维持在80%左右；胸部X线检查示双肺感染性病变较前明显加重，双侧胸腔积液可能。10月13日应用ECMO治疗，第2天确诊为急性淋巴细胞白血病并发PCP，急性呼吸窘迫综合征，脓毒症，脓毒性休克；且患儿导尿管内引流出血性液体，考虑溶血可能，予更换ECMO管道及氧合器后好转。第3天CT检查示双肺病变及胸腔积液较前加重，予每天俯卧4h，持续3d后X线检查示双肺病变较前有所好转。应用ECMO治疗9d后予撤机。撤机4d后CT检查示双肺病变较前好转，纵隔积气较前减少，予停呼吸机辅助通气改面罩吸氧，SpO2＞95%。在PICU治疗16d后，患儿面罩吸氧下生命体征平稳，血象基本正常，予转血液科继续治疗。

2 护理

2.1 ECMO治疗期间的护理

2.1.1 院内转运的护理 与床边X线相比，CT检查能清楚显示病灶的形态、部位、范围以及隐性并发症，但欠灵活。为明确肺部病变情况，患儿应用ECMO第3天外出行CT检查。患儿在ECMO及呼吸机辅助通气下虽生命体征稳定，但支持仪器及管路多，风险较大，需要多部门协作才能顺利完成。转运前我科提前做好仪器及患儿相关准备工作，并电话通知对应科室及电梯做好准备工作；转运时分别由责任护士、责任组长、责任医生、高年资医生、ECMO小组组长及组员各1人陪同，护士负责患儿气管插管、动静脉管路及药物管理，责任医生负责患儿病情观察，ECMO组员负责ECMO仪器及管路管理，高年资医生负责协调工作。转运前、中、后测量及记录患儿生命体征。该患儿转运过程及检查均顺利完成。

2.1.2 尿量监测 尿量能较好地反映肾脏的灌注，进而反映全身的容量状态[3]。ECMO期间，每1、8、24h统计患儿出入量。应用ECMO当日，为维持患儿循环及ECMO流量稳定，液体需正平衡；此后通过限制液体和利尿剂的应用，保持每日5%左右的负平衡，在保证有效循环血量，维持动脉血压、中心静脉压在正常水平前提下减轻心脏负荷，减少肺部渗出；再逐步增加补液量至生理需要量，维持出入量平衡[4]。该患儿应用ECMO当日，液体正平衡达400ml，此后每小时液体负平衡6～10ml，即24h 达到负平衡 150～240ml。

2.2 ECMO相关并发症的预防及处理

2.2.1 出血 为防止体外血栓形成，应用ECMO期间需维持应用大剂量肝素，但易导致出血。该患儿因白血病化疗后致骨髓抑制，入科时PLT 49×109/L，极易发生出血，因此监测并预防出血十分重要。ECMO期间监测凝血谱、PLT及全血凝固时间（ACT），使ACT维持在160～200s，APTT 延长至正常值的 1.5～2.5倍、PT 正常或轻度延长、国际标准化比值（INR）＜1.5且伤口不出血、纤维蛋白原＞1.5g/L为标准。密切观察有无出血表现，每8h应用儿童改良格拉斯哥昏迷评分（GCS）量表进行评分。该患儿应用ECMO第2天PLT 38×109/L，予暂停ECMO肝素维持，并予血小板15U输注；第3天呼吸道分泌物有少许血性液体，纤维蛋白原1.12g/L，予1∶1万肾上腺素气管内滴注＋纤维蛋白原30mg/kg输注，3d后气管内血性分泌物消失，未出现颅内出血征象。

2.2.2 血栓 运用有肝素涂层的管路，可使管路内壁保留肝素抗凝活性，使血液处于低ACT水平时不在管路产生血栓，还能减少肝素用量、保护血小板及凝血因子、减轻炎症反应[5]。但ECMO期间长期卧床、肢体运动减少、肢体局部穿刺、抗凝不足等原因仍易致血栓形成，因此仍需密切关注神经系统体征的变化，及时发现脑栓塞及其他特定部位栓塞。护理时应加强观察患儿肢体血运情况，如颜色、温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈时间等，每8h测量穿刺侧腿围，发现异常及时B超检查，针对性用药。观察ECMO管道及膜肺内有无血栓形成。每天监测氧合器膜前后压力，计算跨膜压，跨膜压达100mmHg时提示微小血栓堵塞氧合器导致血流不通畅[6]。该患儿跨膜压波动在20～55mmHg，住院期间无血栓形成。

2.2.3 溶血 ECMO过程中泵速过快（＞3 000r/min）、负压过高（＞650mmHg）、ECMO系统血栓形成都会导致血细胞破坏、血浆游离血红蛋白（FHB）升高，发生溶血反应[7]。溶血时可能出现发热、寒战、皮肤变黄等表现，红细胞破坏致FHB升高，若FHB超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收能力，则出现血红蛋白尿。护理时监测患儿生命体征、皮肤颜色、尿色及血常规的变化，发现溶血的早期征象，及时对症处理。管路内凝血会造成血流不畅、管路抖动，为保证足够引血会提高泵速，护理时应勤观察ECMO管道内有无血凝块形成，管路是否抖动加剧及ECMO泵速等。该患儿可能由于外出转运过程中管路抖动过剧造成红细胞被破坏，ECMO第2天尿色变红，尿常规示潜血试验（3＋），红细胞镜检26/HP（高倍），RBC 140.5/UL；ECMO 转速＞3 000r/min，红细胞压积（HCT）44.9%～45.4%；管路抖动，管路内可见细小暗红色血凝块，考虑溶血发生，予更换ECMO管路及氧合器以去除体外凝血块，并予碱化及利尿处理后，尿色转清。ECMO第3天，患儿WBC 2.96×109/L，Hb 80g/L，予红细胞1U输注，后至撤离ECMO时转速维持在2 385～2 980r/min，HCT维持在26.8%～44.0%，管路未见异常，尿色正常。

2.2.4 感染控制 急性白血病患者机体免疫功能障碍，且ECMO治疗时因深部动静脉置管、手术创伤、机械辅助治疗时间长等原因极易发生院内感染。PCP以飞沫传播为主，ECMO期间划分特定区域，限制人员走动，每8h用空气净化器消毒30min并用消毒湿巾擦拭床位，使病室保持干净整洁，用500mg/L含氯消毒液湿式拖地2次/d，及时更换污染的床单、衣物及敷料。接触患儿前后洗手，防止交叉感染。尽量减少有创操作，操作集中进行并做到严格无菌。因机器控温，患儿感染症状不易被发现，但可通过血液、尿液及痰液检查来确定是否感染。患儿入科时WBC 6×109/L，中性粒细胞88.5%，超敏CRP（hs-CRP）197mg/L，前降钙素（PCT）1.25ng/ml。治疗期间，患儿未发生新的感染，痰、血培养均阴性。出院时患儿 WBC 9.62×109/L，中性粒细胞 86.7%，hs-CRP 4mg/L，PCT 0.16ng/ml。

2.3 俯卧位通气（PPV）的护理 PPV时可改变膈肌的运动方式和位置，增加功能残气量；减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性，改善肺通气和血流灌注，同时有利于分泌物的引流[8]。该患儿应用ECMO及呼吸机第3天，胸部X线检查示双肺病变及胸腔积液较前加重，予PPV 4h/d。改变体位时需ECMO小组成员在场，多人协助，一人在固定气管插管，ECMO小组固定ECMO管道；一人固定动静脉置管，两人摆放体位，一人全面观察，及时发现突发状况并提供帮助。翻身过程中可能会牵拉管道，体位变更后观察伤口敷料有无新鲜渗血、呼吸机有无漏气、SpO2、患儿生命体征及面色等。PPV过程中每小时巡视患儿管道，使用Comfort-Behavior镇静评分量表，使患儿镇静评分维持在8～16分，防止意外拔管。患儿胸部放平，头偏向一侧，上胸部及双膝部垫软枕，胸部心电监护探头更换到背部或肩部，颜面、耳廓及双膝予适当保护，防止压力性皮肤损伤。PPV有利于分泌物引流，若患儿呼吸道分泌物增多，应及时清理。应用PPV第3天，床边X线检查示患儿肺部病变明显改善。应用PPV期间，未发生拔管、脱管、皮肤压力性损伤等情况。

2.4 一般护理

2.4.1 用药护理 复方磺胺甲恶唑是治疗PCP的首选药物，它通过干扰叶酸的代谢对卡氏肺孢子虫起杀灭作用[9]。但它可引起胃肠道不适、肝肾毒性、骨髓抑制等不良反应，如恶心、呕吐、尿路结晶等。用药期间应密切观察患儿不良反应，予预防性护胃、碱化尿液等措施。

2.4.2 体温监护 ECMO期间被引流出体外的血液需要加温后输送至患儿体内，以减少回流血温度过低引起的凝血机制障碍、血流动力学紊乱等不良反应。为满足大流量加温要求，一般采用包括加热水箱和ECMO热交换器的水循环加热系统，使体外循环回流血达到所需温度[10]。ECMO期间，患儿暴露时间过久或加热系统故障可能导致患儿体温过低。非机器故障时可加盖保暖、适当调高水箱温度；机器故障应更换水箱。患儿入科时PLT 49×109/L，需密切监测体温防止凝血功能异常而影响ECMO机器运转。患儿体温轻度升高（＜38.0℃）时不予药物治疗；当通过调节水箱温度及物理降温无法控制体温时，按医嘱应用降温药物。ECMO期间，每小时监测体温，通过调节加热水箱水流温度（37～38℃），使患儿体温维持在36.5～37.5℃。

2.4.3 口腔护理 口腔护理能清除部分口腔定植菌并减少其流入下呼吸道的概率从而减少呼吸机相关肺炎（VAP）的发生。该患儿每8h行口腔护理1次，操作前评估患儿镇静程度，维持深度镇静，防止操作中躁动引起脱管；通过X线确定气管插管位置，并测量其外露，防止操作中插管位置变化影响患儿通气；测量插管套囊压力，防止操作中因套囊压力过低引起口腔微生物进入下呼吸道。操作中观察患儿生命体征变化。白血病患儿因化疗药及激素的应用致皮肤弹性降低，脆性增加，移除插管胶布时动作要轻柔，注意手法，重新粘贴前使用液体敷料和水胶体敷料进行皮肤保护。操作后应再次测量插管外露，观察患儿生命体征变化。该患儿住院期间未发生VAP，口腔护理时未发生意外脱管及皮肤损伤。

3 小结

急性淋巴细胞白血病并发PCP后期，当机械通气治疗无效的情况下，应用ECMO可使患儿心肺得到充分的休息和恢复，为治愈疾病提供了更多时间和机会。在护理过程中，要做好各项基础护理，同时需密切监测患儿循环系统的变化，观察有无出血、血栓、溶血、感染等并发症发生，提高救治成功率。