5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗复发性尖锐湿疣的疗效观察

潘慧仙 李军华 诸靖宇 楼扬锋 李瑞鹏

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染所致的常见性传播疾病[1]。目前尚缺乏特异高效的抗HPV药物，因此处于亚临床及潜伏感染状态的尖锐湿疣很难彻底消除。临床上治疗尖锐湿疣的传统方法可以快速去除疣体，一次清除率较高，但仍存在复发率高的问题，且可能导致一些严重的不良反应，如出血、瘢痕、感染等[2]。5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）是一种联合应用光敏剂及相应光源，通过光动力学反应选择性破坏病变组织的全新治疗技术[3]，具有安全有效、复发率低等优点，目前广泛用于尖锐湿疣的治疗，并取得了理想的疗效[4-9]。笔者应用ALA-PDT治疗复发性尖锐湿疣，并与传统的电灼切除术进行比较，疗效良好，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年2月至2018年2月本院门诊收治的84例复发性尖锐湿疣患者，均经临床和（或）组织病理学检查确诊。疣体直径＜10mm，数目＜5个。男性患者皮损位于龟头、冠状沟、包皮内侧、阴茎体及肛周；女性患者皮损位于大小阴唇、阴道口及阴道前庭。所有患者未服用过免疫系统药物、皮质类固醇及免疫抑制剂；曾接受过包皮环切23例，电灼35例，冷冻12例，足叶草毒索10例，包皮环切＋电灼4例。其中采取ALAPDT治疗39例，电灼切除术治疗45例。ALA-PDT组男25 例，女 14 例；年龄 6～65（35.0±2.4）岁；病程 1～8（5.2±1.4）个月。电灼组男 29 例，女 16 例；年龄 18～57（34.0±3.2）岁；病程 1～9（4.9±1.9）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 （1）ALA-PDT：ALA（118mg/瓶，上海复旦张江生物医药股份有限公司）20℃以下避光保存。根据皮损面积，用稳定性良好的温敏凝胶剂新鲜配制10%ALA温敏凝胶，均匀涂在皮损及其周围皮损0.5cm以内的皮肤及黏膜上，封包3h。光动力激光治疗仪（型号：XD-635AB，波长635nm，输出功率2W，桂林市兴达光电医药器械有限公司），设置波长为630nm的He-Ne激光进行照射。根据光斑大小及照射时间计算激光照射总能量，使其达到 60～100J/cm2，7～9d 重复治疗 1 次，共治疗3次，同时评估疗效。（2）电灼切除术：皮损常规消毒，皮损基底部采用利多卡因局部麻醉，采用一次性对所有皮损进行逐个电灼，包括疣体周围2mm以内的组织。外用金霉素软膏，电灼创面愈合后立即评估疗效。

1.3 观察指标 （1）评估ALA-PDT 3次治疗的效果，评估标准：患者疣体清除率100%为治愈；50%～100%为有效；＜50%为无效。对于未完全清除疣体或短期内复发的患者，5～7d后再行ALA-PDT治疗，直至完全清除。（2）比较两组患者术后6个月复发情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 ALA-PDT组1次治愈30例、2次治愈3例、3次治愈4例，总体治愈率为94.9%（37/39）；2例患者因3次治疗效果欠佳而改行电灼切除后再行ALA-PDT治疗。ALA-PDT组治疗期间出现局部轻度烧灼感有14例（35.9%）；治疗后1～2d出现轻度水肿11例（28.2%），3～4d水肿消退，无糜烂、渗出及溃疡形成。电灼组总体治愈率为100.0%（45/45），均为1次治愈；出现不同程度的瘢痕29例（64.4%）。ALA-PDT组与电灼组总体治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=0.25，P ＞0.05）。

2.2 两组患者术后复发情况比较 ALA-PDT组术后6个月复发8例（20.5%），其中发生于原发部位6例，非原发部位2例；第1个月复发1例，第3个月复发3例，第5个月复发2例，第6个月复发2例；经重复治疗均有效，第2个疗程治愈5例，第3个疗程治愈3例。电灼组术后6个月复发27例（60.0%）。ALA-PDT组术后6个月复发率明显低于电灼组，差异有统计学意义（χ2=6.25，P＜0.05）。

3 讨论

尖锐湿疣传染性强、复发率高。国外报道其复发率为 38%，国内报道为 40%～60%[5，7-8，10]。尖锐湿疣的组织病理学改变主要是棘层细胞增生活跃，有较多核分裂象，致棘层乳头瘤样增生及假上皮瘤样增生。ALA-PDT是近年来兴起的一种新消融技术，用于尖锐湿疣的治疗安全、有效[11]。它的机制是当ALA进入机体后，参与血红素合成，绕过血红素对内生ALA的反馈调节，且病毒感染的增殖细胞可选择性吸收，造成病毒感染灶细胞内原卟啉Ⅸ积聚，经光照射后产生的活性单线态氧通过氧依赖性的细胞毒性反应和病毒核酸链断裂或碱基位点消失，同时被快速增生的细胞选择性吸收，并在细胞内转化为光敏性物质原卟啉Ⅸ，在特定波长光源激发下产生光动力学反应，形成单线态氧和自由基，通过细胞凋亡与细胞坏死等两种途径实现治疗目的。ALA-PDT能选择性地杀伤HPV感染的上皮细胞，尤其是处于亚临床感染状态的尖锐湿疣上皮细胞，达到降低尖锐湿疣复发率的目的，而使周围正常细胞不受损伤。ALA-PDT中的激光只起到激活光敏剂的作用，能量无需太集中，不会造成照射区明显升温，更不会造成组织的热损伤。电灼手术一般是利用由高能激光束产生的局部高温来切割、汽化或凝固病变组织。前者是一种光化学反应诱导的生物化学作用过程，后者是一种单纯的物理作用过程；两者有本质的区别。

本组84例尖锐湿疣患者均为多次复发患者，均经过激光、冷冻、电灼、微波、足叶草毒素、干扰素等治疗，效果不理想。笔者对39例复发性尖锐湿疣患者进行ALA-PDT治疗，并与电灼切除术的疗效进行比较。结果发现两种术式治疗复发性尖锐湿疣的疗效比较差异无统计学意义，但ALA-PDT组术后6个月复发率明显低于电灼组。而且ALA-PDT的不良反应轻微，一般无需特殊处理，照光过程中可有局部烧灼或刺痛感，大部分患者可以承受，无需使用麻醉药物；部分患者局部有色素沉着或色素减退，6个月内可自行消退。笔者总结ALA-PDT的优势如下：（1）ALA分子小，可局部皮肤用药，无明显刺激性，在细胞内代谢快，不产生蓄积，无需避光；（2）ALA仅被病变组织选择性吸收，对正常组织无破坏作用，能恢复病变器官功能及形态等；（3）复发率低、创伤小、耐受好、无痛苦；（4）不影响造血系统、免疫系统乃至整体健康，可多次重复治疗，无耐药性出现。

综上所述，ALA-PDT治疗复发性尖锐湿疣的总体治愈率较高，术后6个月复发率较低，有望成为治疗复发性尖锐湿疣的首选方法。