生长抑素在肺癌术后乳糜胸中的临床应用

饶效，唐志苗，周志有

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

乳糜胸是胸导管及主要分支离断或损伤后乳糜液流入胸腔引起的，原因有先天、创伤、肿瘤、手术等，常见于胸外科手术后，特别是在肺癌和食管癌手术中，乳糜胸是一种较严重的并发症。肺癌根治术后乳糜胸，多为淋巴结清扫损伤了胸导管较大分支或粗淋巴管导致。随着淋巴结清扫的深入和彻底，乳糜胸的发生率会增加，临床处理方法包括保守治疗和手术治疗，而生长抑素治疗乳糜胸的临床研究较少。本文回顾2014-2017年7例胸腔镜肺癌术后乳糜胸患者使用生长抑素进行治疗的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月-2017年12月在本院行胸腔镜肺癌根治术患者1521例中筛选出7例术后发生乳糜胸的患者，男4例，女3例，年龄57-69 岁，平均（62.4±1.1）岁。右肺癌 6 例，左肺癌 1 例，右侧清扫第2、3、4、7、8、9 组淋巴结，左侧清扫第 4、5、6、7、8、9 组淋巴结。 纳入标准：（1）术前或术中病理证实为肺癌；（2）均接受标准肺癌根治术；（3）依从性良好，具备良好的理解能力。排除标准：（1）合并其他身心或精神异常者；（2）家属放弃治疗。

1.2 方法 根据引流液颜色、量的变化及实验室检查乳糜阳性确诊，先采用保守治疗，主要措施包括：早期采取半卧位，咳嗽咳痰促进肺复张，保持胸腔引流管通畅；禁食或者进食低脂饮食；静脉给予高营养、合理补液，补充营养物质，定期检查血常规、血生化，及时纠正水、电解质紊乱；早期应用生长抑素（瑞士雪兰诺有限公司，规格：1mL：3mg×10支安瓿/盒，注册证号X19990113）3000μg微泵注射，1次/12h，持续使用5天。监测血糖；定期复查胸片或胸部CT，确保肺复张满意，胸液转淡黄色且引流量＜100mL即可拔除胸引流管。记录7例患者胸腔积液引流液的性状及引流量。保守治疗不佳者须尽早手术。本研究患者知情同意并经医院伦理委员会通过。

1.3 统计学处理 采用统计软件SPSS 21.0进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。

2 结果

2.1 性状改变 乳糜胸发生于术后第2天，非血性胸水引流量增多，24小时引流量＞300mL，最多1750mL/d，性状最初为清亮、淡黄色稍浑浊，后逐渐转为浑浊甚至乳白色。其中1例使用生长抑素奥曲肽效果不佳，改用生长抑素思他宁；1例使用生长抑素第11天后突然停药，发生撤药性反应，在胸腔镜下行胸导管结扎术，术后第4天拔管出院。

2.2 引流量改变 治疗后第3天，患者胸腔积液引流量 （421.03±85.46）mL， 明显少于治疗前（798.35±142.33）mL， 差异具有统计学意义 （t=15.367，P＜0.05）。

2.3 预后 7例治疗6-21天拔除引流管，平均（10.1±0.6）天。无住院死亡病例。出院1个月后随访，7例均无气闭、胸闷、心悸等症状，复查胸部CT肺复张可，乳糜胸无复发。

3 讨论

国内外食管癌术后乳糜胸发生率为0.4%～2.6%，肺癌根治术后乳糜胸发生率为0.30%～0.74%[1-2]，本组发生率0.46%，与文献报道一致。近年来，肺癌术后乳糜胸的发生率有所增加，主要由淋巴结清扫术的深入和彻底导致，右侧乳糜胸多发生于气管旁淋巴结水平的淋巴管，而左侧多见于主动脉下、隆突下淋巴结水平的淋巴管，一般来说，右侧乳糜胸发病率多于左侧。乳糜胸的潜伏期通常为2-10天，主要依据引流液的颜色、量、性状及实验室检查（脂蛋白分析、乳糜试验阳性）、淋巴管造影检查等来诊断，一旦确诊应积极治疗。症状较轻者常以保守治疗为首选，成功率50%以上，有报道成功率达80%～90%[3]。保守治疗包括：胸腔穿刺或胸腔闭式引流、低脂或无脂饮食、维持营养（输注大量血浆及白蛋白）、水电解质平衡。保守治疗有效时引流液骤然减少（第1个24小时胸引量＜500mL），连续1周若无效则须考虑手术治疗。手术疗效虽然较确切，但二次手术创伤较大。近年来国内外均有生长抑素治疗乳糜胸的报道，可以缩短病程，但作用机制仍不清。目前已知它能减少内脏血流，减少腹腔脏器淋巴液的产生，同时抑制胃肠激素的释放，广泛抑制消化液的分泌及胃肠运动。推测在给乳糜胸患者禁食或低脂饮食时，生长抑素通过对消化、吸收过程的抑制，最终使乳糜和淋巴液吸收减少，从明显减少流经胸导管的乳糜液，到降低胸导管压力，促进胸导管损伤的闭合[4]。

使用生长抑素的时机临床上尚无统一标准，有文献报道结扎胸导管术后第5天开始使用[5-6]；也有先经低脂饮食和肠外营养（TPN）治疗各1周，如乳糜胸未停止时加用生长抑素的报道[7]；也有学者认为成人乳糜胸确诊后1-7天或保守治疗2天后开始生长抑素治疗[8]。推荐尽早使用生长抑素，本组7例乳糜胸患者均于术后第2天使用生长抑素。

本组1例先使用生长抑素奥曲肽皮下注射3天，但效果欠佳，最大引流量1750mL/d，随即换成生长抑素思他宁微泵持续注射，胸液量减少明显。目前已知思他宁能与5种受体结合，而奥曲肽只能与3种受体结合，在乳糜胸的治疗中具体哪种效果更好尚无文献报道。本组另1例使用生长抑素第11天后突然停药，发生撤药性反应，乳糜液增多，再次使用生长抑素却无效果，遂在胸腔镜下行胸导管结扎术，术后4天拔管出院。提示在乳糜胸治疗过程中，生长抑素的使用需缓慢减量至停止，防止撤药性反应，并严密观察胸液颜色及量的变化，一旦发现引流液明显增多，应及时增加生长抑素微泵剂量，药物效果不佳或肺复张不满意时应及时手术介入。本次研究结果显示，治疗后第3天胸腔积液引流量明显少于接受任何治疗操作前，差异有统计学意义（P＜0.05）。