不同方法引导下建立经皮肾通道的研究进展*

张森 综述；高漓 审校

（桂林医学院附属医院 泌尿外科，广西 桂林 541000）

泌尿系结石是一种十分常见的疾病，在男性及女性的各年龄段均有影响。过去十年，泌尿系结石的患病率和发病率在不断增加［1］。不同的地区泌尿系结石的发病率也不一样，其中沙特阿拉伯（20%）和美国（13%）较高，欧洲（5%～9%）和亚洲（1%～5%）相对较低［2］。随着世界范围内泌尿系结石发病率的不断增加，其已然成为当今主要的社会和经济问题［3］。而在我国成年人肾结石的发病率已经达到了6.4%［4］。

目前经皮肾镜取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）依旧被认为是治疗复杂性肾脏结石的第一选择［5］。虽然PCNL 的手术并发症发病率较高，但它的治疗效果并不受其他微创方式的影响。加强术者的操作技巧可使并发症的出现几率下降；通道的成功创建是PCNL 开展的首要条件，而不同方法引导下成功的穿刺则是PCNL 通道创建的重要一步［6］。

1 引导穿刺方法

1.1 超声引导

20 世纪70 年代超声引导下穿刺首次在PCNL中得到使用［7］。近年来，超声引导下穿刺的可行性、安全性和有效性在更多病例的研究下得到了证实，这种方法也越来越受欢迎［8-11］。在PCNL 术中使用超声引导穿刺，可以实时追踪穿刺到目标肾盏的路径，同时避免损伤周围重要脏器。因此，对目标肾盏的更准确进入，将会使术中出血的风险降低，可以增加结石的清除率［12］。另外超声引导穿刺的成本更低［13］，并且可以更好地保护医护人员及患者减少辐射损伤［14］。但是超声引导穿刺也存在成像能力差，需要操作人员具有一定的超声知识以及需要更长的学习时间等缺点。超声引导穿刺在肥胖患者身上的成像能力相对较差，会影响穿刺的准确性［15］。

1.2 X线引导

X 线引导穿刺仍然是进行PCNL 时应用比较广泛的一种方法，其具有精准定位、显像清晰与并且于术前检查相符合以及可观察术中取石情况与结石残留情况等优点，并且可以进行实时监视。还可有效防止导丝位置偏移和通道位置过深或过浅以及假道形成等意外情况的发生［16-17］。并且X线引导穿刺学习时间相对较短，可以使临床医生更易掌握。但是X 线只能够提供一个角度的二维平面信息，缺乏立体的三维图像，对肾脏积水情况以及结石与肾脏的相对位置缺乏立体判断［18］，从而影响穿刺的准确性。传统的X 线引导穿刺方法会对医护人员及患者造成更多的辐射伤害［19］，另外X 线引导穿刺不能很好地显示肾脏周围脏器，会增加穿刺过程中对周围脏器损伤的几率。

1.3 超声与X线联合引导

超声和X 线两种引导穿刺方法在现在仍旧是最经常使用的PCNL 引导穿刺方法，这两种方式分别有各自的优缺点，有不少的学者和专家提出可以将超声和X 线联合起来，使它们两者互补，进一步达到缩短手术时间，减少手术并发症的目的。但同时使用两种方法引导穿刺，需使用者同时掌握两种器械的使用方法，并且在术中需使用两种器械比较费力费资源。

1.4 GPS导航超声引导

超声引导穿刺技术发展的进一步发展产生了SonixGPS 超声导航这一新成就［20］。SonixGPS 超声引导穿刺是通过SonixGPS 超声波探头在第11、12肋区采集的图像，获取的图形可以帮助我们识别穿刺针的位置和方向。穿刺的方向、深度以及穿刺针插入的角度可根据传感器实时提供的图像进行调整；利用SonixGPS 超声产生的图像，可顺利将穿刺针穿入目标盏，与传统的B 超相比SonixGPS 超声的优势不仅可以实时检测到穿刺的方向、深度以及穿刺针插入的角度，指导医生及时进行调整，可明显减少平均穿刺时间，而且可显著提高目标盏一次穿刺成功率；并且学习SonixGPS 超声引导穿刺技术的所花费的时间较少，可通过更少的穿刺例数取得较高的穿刺水平［21］。

1.5 超声造影引导

超声造影技术是通过给患者静脉注射特定造影剂来显示患者实质脏器官灌注从而增加可观察性的一项新型技术，在人体的肝脏、前列腺以及肾脏中已经得到了应用［22-23］。利用超声造影引导穿刺可以让穿刺过程更加简单且具有可视化，也可以让医生对穿刺点的选择及穿刺方向角度的把握更加精准。这是因为超声造影技术可使医生对肾脏集合系统进行更全面的观察，能更加迅速地找到目标盏和穿刺的方向及角度，进而减少穿刺时间，并大大降低了手术并发症的发生率。但肾脏积水较重的患者往往超声造影图像质量不佳，不利于引导精准穿刺［24］。

1.6 CT及CT三维重建引导

CT 引导穿刺具有获取肾脏及其周围脏器详细图像的优势，因此即使在肥胖、异位肾或肾后结肠患者中，也可以清晰的显示，可使手术以一种简单和安全的方式进行［25］。但CT 引导穿刺利用的是CT 二维平面信息进行标记定位，仍不利于我们对于手术通道的选择；同时CT 引导的设备需要较高的花费，并且无法在术中进行使用。近年来CT 三维重建技术更多地被用于经皮肾镜的引导穿刺当中，CT 三维重建可以让医生更清晰地观察到患者肾脏与周围脏器的位置关系，周围血管以及结石数目、形状、大小与位置关系，同时也可清晰地观察到结石与肾脏集合系统的关系，指导医生在穿刺过程中避开周围脏器及血管，更加准确地进入目标盏［26］。

1.7 磁共振成像引导

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）被认为是一种非电离辐射的替代方法，可用于指导经皮肾镜穿刺，但我国很少使用MRI 引导技术。KARINIEMI 等［27］在 8 例患者当中使用 MRI 引导穿刺的方法，其中有7 例取得了成功。他们认为MRI 引导穿刺在肾集合系统积水较重的患者身上效果较好，肾脏不积水的患者则效果较差。但该方法价格偏贵，对结石的显影效果较差，也不利于导丝的显示。

1.8 输尿管镜辅助穿刺

输尿管镜辅助穿刺在我国使用比较少。这种方法需要病人双腿分开，以利于输尿管镜的进入，男性可采用输尿管软镜，女性可采用输尿管硬镜，在同侧输尿管中插入导丝进入目标盏以便引导穿刺。这种方式可使医生在手术结束后经输尿管镜观测输尿管残石是否被完全清除。但是此方法需要两名医师同时进行，而且对于输尿管狭窄的患者不易操作成功［28］。

1.9 盲穿刺

这种方法适用与肾积水较重的患者，须事先在患者穿刺部位做好标记，一次穿刺不成功可进行多次穿刺，盲穿刺是一种安全有效并且降低辐射的经皮肾镜穿刺方法，泌尿外科医生应熟练掌握［29］。

1.10 小切口手指辅助穿刺

国内有学者采用小切口手指辅助穿刺的方法对肾铸形结石的患者取得了成功。这种方法主要适用于其他方法定位穿刺不成功或者术中穿刺位置不佳，不能较好清除结石时以及在基层医院中定位穿刺设备不完备的情况下使用；但是这种方法也具有对周围组织以及肾脏损伤较大、手术过程中鞘管固定欠佳、术后切口渗出较多等缺点［30］。

1.11 3D打印技术

3D 打印技术是通过收集患者手术前相关影像资料，从中得到患者的肾脏相关数据，进一步制作与患者肾脏大小相匹配的模型。可使患者肾脏、肾血管及肾结石的位置关系更好地呈现在医生眼前，使医生可以更加直观地观察；并通过进行术前模拟穿刺，找到更加合适的穿刺通道，进而缩短手术时间以及减少手术并发症的发生［31］。但就目前来说3D 打印技术需要更高的费用、特定的材料以及专业的操作人员，所以3D 打印技术并没有得到广泛应用。

2 讨论

经皮肾镜取石术最早在1976 年用于肾结石的治疗，在上世纪80 年代被引入我国，但是由于当时腔镜技术、影像技术以及泌尿外科手术水平等诸多因素的限制，术中及术后出现较多的并发症，所以经皮肾镜取石术当时在国内并没有得到广泛的推广。但是随着各项技术的成熟，经皮肾镜取石术被逐渐应用于临床中，与其他传统的取石手术相比，其具有创伤小、结石清除率高、术后恢复快等优点。在经皮肾镜取石术过程中，想要取得手术的成功，建立良好的经皮肾通道是最为关键的一步，而通道建立的成功关键取决于对目标肾盏的穿刺是否成功，所以选择使用何种方法引导穿刺就显得十分重要。目前来说X 线、B 超以及X 线联合B 超这几种方法在临床上的应用最为广泛。而更多引导方法的出现，也可让医生根据不同情况选择更适合患者的穿刺引导方法，以确保手术的成功。