希氏束起搏在心力衰竭中的应用进展

李玉秋 陈柯萍

慢性心力衰竭是发病率很高的心血管疾病之一。流行病学资料显示，世界范围内心脏衰竭患者超过2500万，我国约有450万慢性心力衰竭患者［1］。目前，β阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）等药物治疗已成为慢性心力衰竭治疗的基石。然而，药物治疗存在一定的局限性，在改善远期生存率方面并不理想。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy， CRT）即双室起搏已被大规模临床研究证实能够改善心力衰竭患者的临床症状，提高心力衰竭患者的生活质量，并且可以逆转左心室重构，改善血流动力学，降低心力衰竭患者的再住院率和病死率，是慢性心力衰竭的有效治疗方式［2］。但是，仍有30%～40%心力衰竭患者对CRT处于无反应状态［3-4］。此外，尚有部分患者因冠状静脉窦的解剖异常、靶静脉缺如等原因导致左心室电极导线无法植入［5］。希氏束起搏（His bundle pacing， HBP）是唯一能够模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，可最大限度地实现心室电和机械同步性，是目前备受青睐的生理性起搏方式。随着专用植入器械的问世和植入方法的改进，HBP的临床应用越来越广泛，在心力衰竭患者中也观察到了较好的临床疗效。本文就HBP在心力衰竭中的应用进展进行综述。

1 HBP在心力衰竭治疗中的优势

1.1 提高心脏电和机械的同步性

从解剖学来看，希氏束是唯一能够模拟正常心脏激动和传导的起搏位点。HBP最大限度地实现了心室电和机械同步性。QRS时限反映心室电同步性。Lustgarten等［6］进行了一项前瞻性、随机交叉对照研究。 研究入选了29例QRS时限＞130 ms的CRT适应证患者，入选患者同时植入左心室电极导线和希氏束电极导线，左心室电极导线和希氏束电极导线通过“Y”型适配器连接于脉冲发生器左心室接口。术后随机分为HBP组和双室起搏组，6个月后两组患者起搏方式交叉，继续随访6个月。术后通过生活质量评分、超声心动图、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级以及6 min步行试验评价两组起搏方式的临床效果。随访12个月，12例患者完成了交叉随访。结果显示，入选患者基线QRS时限为（169±16）ms，72%患者通过HBP可使QRS缩窄。无论是双室起搏还是HBP，心功能都得到改善且效果相似。将HBP组进一步分为选择性HBP组和非选择性HBP组评估QRS缩窄情况，结果可见选择性HBP组QRS缩窄最明显［（131±35）ms］，其次是非选择HBP组［（160±25）ms］，最后为双室起搏组［（165±17）ms］，提示HBP时心室电的同步性更优。Zhang等［7］利用超声技术和核素心肌显像技术对HBP时心室电和机械的同步性进行了研究。共入选39例符合永久起搏器适应证、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和QRS波时限均正常的患者。37例患者成功行HBP，其中选择性HBP患者23例、非选择性HBP患者14例。术后应用心电图评价心室电的同步性，应用静息核素心肌显像的相位分析技术检测收缩期相位时间标准差（phase SD，PSD）和带宽（bandwidth，BW）评价左心室的机械同步性，结果显示HBP可保持正常的电激动顺序以及左心室的机械同步性。

1.2 纠正束支传导阻滞

目前，HBP纠正束支传导阻滞的机制尚未明确，可能的机制包括：（1）纵向分离学说。1919年，Kaufman等［8］首先提出纵向分离的概念，即希氏束内纤维呈纵向排列，左右束支可在希氏束主干内提前分化，并相互分离。随后，Sherf等［9］和James等［10］的研究证实了此概念。1977年，Narula等［11］通过对27例患者行电生理检查发现，部分束支传导阻滞的部位发生在希氏束内部，通过希氏束远端起搏可以纠正束支传导阻滞。1978年，El-Sherif等［12］在犬缺血性心脏-束支传导阻滞模型上行希氏束远端起搏，进一步证实了HBP可以纠正束支传导阻滞。（2）电压理论，即电极导线头端位于希氏束附近，增加电压输出导致激动范围扩大，激动了远端正常传导系统，从而纠正束支传导阻滞［13］。（3）对于部分右束支传导阻滞（right bundle branch block， RBBB）患者，起搏融合使原来的RBBB消失，并不是真正的HBP。

2 HBP的临床应用

2.1 HBP应用于持续性心房颤动（房颤）合并心力衰竭患者

对于持续性房颤合并心力衰竭，药物治疗心室率控制不佳的患者，行房室结消融后无论是双室起搏还是右心室起搏，均不是最佳的起搏方式。HBP联合房室结消融是一种更为有效的治疗方法。双室起搏对于窄QRS波患者疗效欠佳，而HBP可以规整心室率，且起搏时激动沿自身传导系统下传，保证了心室激动的同步性，提供了血流动力学优势。Deshmukh等［14］最初报道了在房颤行房室结消融、窄QRS波患者中行HBP的可行性研究结果。共入组18例患者，12例患者成功行HBP，术后显示左心室舒张末期内径明显缩小，LVEF显著提高。随后，Deshmukh等［15］又进行了小样本量的研究评价HBP的可行性和有效性。研究入选54例持续性房颤合并扩张性心肌病、QRS＜120 ms患者行HBP治疗，成功率为72%。平均随访42个月，患者左心室舒张末期内径缩小，LVEF增加，NYHA改善，心肺储备功能提高［15］。Occhetta等［16］入选了16例慢性房颤患者，行房室结消融后随机分配至HBP组和右心室心尖部起搏组，随后进行交叉对照。结果显示HBP组心室间电机械延迟改善优于右心室心尖部起搏组［（34±18）ms比（47±19）ms，P＜0.05］，且术后NYHA、生活质量评分、6 min步行试验及二尖瓣、三尖瓣反流程度较术前有所改善。Vijayaraman等［17］对42例慢性房颤心室率控制不佳的患者进行HBP联合房室结消融，HBP成功率95%，平均随访19个月，LVEF由术前（43±13）%提高到（50±11）%（P=0.01），NYHA心功能分级由（2.5±0.5）级降至（1.9±0.5）级（P=0.04），差异均有统计学意义。Huang等［18］报道了在该类患者行HBP联合房室结消融的结果。研究入选52例房颤合并心力衰竭伴药物控制心室率不佳的患者，成功率80.2%，起搏后QRS时限与自身比较［（105.3±23.9）ms比（107.1±25.8）ms，P=0.07］，差异无统计学意义。平均随访20个月，患者左心室舒张末期内径显著缩小，LVEF明显提高，心力衰竭症状改善明显，且减少了利尿剂在患者中的用量。

2.2 HBP应用于CRT

HBP可纠正左束支传导阻滞并显著改善心功能、实现生理性起搏及心室再同步，进而使患者获益，尤其适用于心力衰竭合并左束支传导阻滞的CRT无反应及左心室电极导线无法植入的患者。 Lustgarten等［19］最初在10例行CRT植入的患者进行了临时HBP，发现HBP时QRS时限明显窄于自身及双室起搏［（148±11）ms比（171±13）ms比（158±21）ms，P＜0.0001］，且HBP植入时间（16 min）短于左心室电极导线植入时间（42 min）。Barba-Pichardo等［20］在16例左心室电极导线植入失败的CRT适应证患者尝试行HBP，其中13例患者HBP后QRS时限变窄，除4例患者因电极导线固定不成功外，共9例患者植入成功。术前QRS时限为（166±8）ms，术后起搏QRS时限（97±9）ms。平均随访31.3个月，NYHA心功能分级由Ⅲ级变为Ⅱ级，LVEF由29%提高至36%（P＜0.05）。Ajijola等［21］对符合CRT适应证的患者行HBP，应用HBP电极导线替代左心室电极导线。研究入选21例患者，其中左束支传导阻滞患者17例，右束支传导阻滞患者4例。76%患者成功行HBP，QRS时限由基线的（180±23）ms缩窄至（129±13）ms（P＜0.0001）。中位随访时间1年，患者心功能明显改善，LVEF由（27±10）%提高至（41±13）%（P＜0.01），无电极导线脱位发生。Sharma等［22］进行了多中心、回顾性研究，共入选106例患者。入选患者分为两组：一组是左心室电极导线植入失败或CRT无反应的患者，HBP作为补救治疗；另一组是CRT适应证患者，HBP作为一线治疗方案。90%患者成功行HBP治疗，平均随访14个月。两组患者LVEF均明显提高，由基线时的（30±10）%增加至（43±13）%（P=0.0001），NYHA心功能分级显著改善，由基线时的（2.8±0.5）级降低至（1.8±0.6）级，差异有统计学意义（P＜0.001）。因此，研究者认为HBP可作为传统双室起搏治疗失败理想的备用选择，也可以作为首选。Huang等［23］报道了关于左束支传导阻滞患者行HBP的有效性研究结果。这是目前随访时间最长、样本量最大的研究。共74例患者入组，所有患者均成功行HBP。左束支传导阻滞纠正率高达97.3%，可接受纠正阈值占75.7%。平均随访37.1个月，其中30例患者完成3年随访。结果显示，患者起搏QRS时限明显缩窄，纠正左束支传导阻滞的阈值急性期为（2.13±1.19） V/0.5 ms，3年随访时阈值为（2.29±0.92 ）V/0.5 ms，阈值稳定，差异无统计学意义。LVEF显著提高，由基线时的（32.4±8.9）% 提高至 （55.9±10.7）%，差异有统计学意义 （P＜0.001）。

此外，心力衰竭患者中有4%～6%患者存在RBBB［24-25］。研究发现，部分RBBB患者同样存在左心室电机械激动延迟，这也是CRT应用于RBBB患者的理论基础［26-27］。但是，RBBB患者是否能从CRT中获益尚存争议［28-29］。HBP一方面可以纠正束支传导阻滞，另一方面可以作为CRT适应证患者的备用选择。那么在合并RBBB的CRT适应证患者中HBP的可行性及临床效果如何？Sharma等［30］对此进行了研究。共入选39例患者，98%患者成功行HBP，78%患者HBP纠正RBBB。平均随访（15±23）个月，QRS时限由基线的（158±24）ms缩窄至（127±17）ms（P=0.0001），LVEF由（31±10）%提高至（39±13）%（P=0.004），NYHA心功能分级由（2.8±0.6）级改善至（2.0±0.7）级（P=0.0001），差异均有统计学意义。该研究初步证实了HBP在RBBB患者中的可行性，HBP可以纠正RBBB，改善患者的心功能。

3 HBP的局限性

尽管HBP是生理性的起搏方式，但仍存在一定的局限性：（1）对于植入医师而言，尤其是初学者，HBP技术要求高，操作相对困难。虽然植入工具的改进简化了手术流程，提高了成功率，但是仍有部分患者无法标测到希氏束电位。对于心房扩大、结构性心脏病及三尖瓣修复术后的患者，希氏束的标测仍有一定难度。（2）由于希氏束的解剖特点，HBP时感知偏低，易出现心房交叉感知；阈值偏高，特别是对于束支传导阻滞患者，HBP纠正束支传导阻滞的阈值通常较高。阈值增加会使电量消耗增加，导致脉冲发生器使用寿命缩短。随着植入时间延长，局部组织的纤维化会导致阈值升高，甚至失夺获［31］。（3）当传导系统病变进展时，HBP无法提供保护，是否需要植入右心室电极导线备用有待商榷。（4）部分非近端阻滞或心肌病变造成的室内弥漫性传导阻滞患者并不适合行HBP。（5）HBP纠正RBBB，改善心功能的机制尚不明确。（6）目前缺乏适合HBP的脉冲发生器，HBP术后程控复杂，自动阈值测试功能并不适用于HBP。

综上所述，HBP保持了心室电和机械的同步性，可以纠正束支传导阻滞，改善心脏重构、增强心功能，是心力衰竭患者理想的生理性起搏方式，主要适用于心力衰竭合并房颤需要房室结消融患者及CRT适应证患者，特别是对于CRT无反应、左心室电极导线植入失败的患者HBP可作为理想的备用选择。现有研究结果已证实HBP在心力衰竭患者中的应用是安全、可行的，但其长期有效性和安全性仍需大型前瞻性临床研究验证。相信随着研究的不断深入以及技术的不断发展，HBP在心力衰竭患者中的应用将会更加安全有效，使更多患者受益。