电子病历管理下的乳腺肿瘤术后化疗临床路径分析

王丽 韦子奇 杨洁

（广东省农垦中心医院 广东 湛江 524002）

1.电子病历与临床路径的结合

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图标、影像、数据等数字化信息，并实现存储、管理、重现和分析的医疗数据，是病历的一种形式，它的实行提高了医护人员书写病历的质量和效率，将他们的主要精力放在临床诊治、护理工作上。

临床路径是针对某一种疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，以询证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少医疗差错，降低成本，提高质量的作用。

电子病历作为临床路径实现的有利载体工具，为临床路径的实施提供主要医疗信息，使临床路径的管理建设更为快捷。临床路径完成之后又需要通过电子病历平台进行信息的分析评估处理，进而优化临床路径的执行过程，两者之间相互依存、相互促进，有利于医疗数据信息写的共享和医院管理体系的融合，使得医疗卫生资源得到优化分配，提高效益减少成本，加强医疗质控，规范医疗行为，对于病人增加满意度，缩短住院天数，减少诊疗费用，增加医院的管理水平都起到了很大的作用。

2.分析的目的

我院在粤西地区治疗肿瘤病人处于先进水平，在信息化的支撑下，本次研究致力于电子病历管理下的乳腺肿瘤术后化疗临床路径的分析，增强信息化管理水平，提高医疗管理水平，同时减少患者的压力，达到较好的治疗效果。

乳腺肿瘤的发病率较高，病历的分型较多，并发症、变异率也较高，不同级别治疗难度又不断增加，需要不断的完善、调整临床路径方案，所以针对这个类型的肿瘤我们按病历分型，通过电子病历与临床路径相结合，临床路径制定、变异优化的过程中，规范诊疗过程，使治疗更加系统化，达到更好的效果。

3.分析的方法和过程

3.1 准备阶段

选择临床路径推行的科室、医生、护理人员、主管、医务科、质控科、信息科，明确各个科室的责任，人员的职责，对每个人提出具体的任务。收集乳腺肿瘤术后化疗病种，近几年内有关的平均住院日，常规用药，检验治疗等，每日护理的实践情况，并发症等情况，收集相关的研究结果，提供制定临床路径内容的参考，将所有收集的资料分析总结。

3.2 建立路径

（1）根据国家对临床路径乳腺癌肿瘤术后化疗病种的表单，在系统里设定路径内容及表格制定。

（2）根据日常工作的经验，以及开展前所收集的资料，制定出该病种基本的必要的，常规的医嘱，使之相对固定化、程序化、全面化，方便明确临床路径的执行。

（3）各科室以及本科室内部分院之间的相互沟通，明确角色和职责。

（4）选定病种和人员进行临床路径的试行，找出路径的问题所在，不断的调整修改，逐步定制出一个相对合理完善的路径。

3.3 变异处理

当病人的情况变化，未能按照正常的流程走下去，或者情况好转，提前完成路径的时候，医生要做好变异评估，确定是不是变异，寻找分析引起变异的原因，统计变异发生率，同时及时调整治疗方案，达到最好的治疗效果。

4.总结

电子病历与临床路径系统功能得结合应用，通过对比乳腺肿瘤术后化疗病人应用数据的收集对比，表明了增强临床路径信息化管理，明显降低了平均住院天数和医疗费用，提高了医疗质量和经营效益，医院的整体医疗服务功能得到优化，管理优势越来越明显，使得医院管理效率提高和各科室之间的职责明确、规范化。以电子病历系统产生的结构化标准化的临床诊疗数据作为临床路径系统的执行依据，实现路径管理的集成化，智能化，达到路径可配置，执行过程可控制，效果可评估。

本次分析发现有些不足之处，我们推广临床路径下去的时候，很多科室的临床路径制定的过程中仅仅由科室内部几个医生或者是一贯的诊疗习惯来定制，没有将临床、影像、病理、护理等相关部分的资料信息相结合起来对待整个过程，路径的含义不够全面，不能更好的发挥作用，达到良好的效果。