黄平教授从湿论治痤疮经验

夏涛涛严 莹王友芳傅丹青万 勇黄 平

黄平教授，主任中医师，博士研究生导师，从事临床工作三十余载，师从杨继荪、葛琳仪等名家,潜心传承学术思想和临床经验，并注重学术发扬创新，尤擅长内分泌代谢疾病的中西医结合诊治。痤疮又称为“肺风粉刺”，目前西医治疗方法多样但疗效不肯定，而且还存在药物副反应及复发率高等问题[1]。黄教授善用中医药治疗痤疮，他认为，江浙人受气候及饮食影响，病多夹杂湿邪，临床诊治常加以化湿之法，疗效颇佳。余有幸侍诊其侧，现将其从湿论治痤疮的临床经验整理如下：

1 湿邪对痤疮的影响

湿为阴邪，易伤阳气，易随寒热变化。脾主运化水湿，喜燥而恶湿，湿邪内犯，久伤脾阳，又常易内外相合，随人之体质寒热变化，可为湿热或寒湿。东南地区多湿多热，饮食甜腻居多，最易湿热相杂和而为病，湿热内蕴，久而为毒，蕴于肌肤，是为痤疮的重要病因之一。湿性粘滞重浊，一者言其症状特点，湿蕴体内，胶着难化，多表现粘腻停滞症状；再者言其病程，湿性缠绵难解，病程较长，易反复发作。故湿邪为患痤疮患者常是病程绵长，久治不愈，且多表现有面部油腻、分泌物黏浊，大便黏滞不爽等症。

2 治疗方法

2.1 健脾化湿法 黄教授认为，痤疮患者平素多喜食肥甘厚腻之品，内湿困脾，伤及脾阳，或夏日伤于空调冷气、饮冷，甚至久病多服清热苦寒之药，导致脾阳不振。脾者，主运化水湿、升举阳气，脾胃中阳一伤，反过来又加重体内湿邪，如此反复，缠绵难愈。因此，治病当求于本，临床上但见患者兼有脘痞腹胀，呕恶便溏，口淡不渴等脾虚湿盛之状，黄教授往往选用党参、炒白术、黄芪、干姜之类，意在补中益气、健脾化湿、温运脾阳而水湿得除。湿为阴邪，得温则“离照当空，阴霾自散”，因此也常选取仙茅、仙灵脾等温肾阳之品，取其温肾暖脾之效。

2.2 宣气化湿法 肺居上焦，统卫主表，主宣发肃降，通调一身之水道，湿邪郁阻于肺，气机不得宣展，气不行则湿愈滞，与热、痰、瘀等相结，郁于肌肤，患者多伴有头昏沉重，四肢倦怠，胸闷，苔白不渴等，黄教授主张此时当轻开上焦肺气，肺气一宣，气机得展，则湿邪自解，药用杏仁、白蔻、佩兰、藿香、白芷之属，如三仁汤便是常用之方。黄教授还常常将透法与之相结合，如荆芥、防风、蝉衣、皂角刺等祛风透脓药，与宣气化湿法相辅相成，助郁于肌表之邪透达体外。另外，此类药物，多为芳香之品，气味芬芳，能化湿辟浊，振奋脾胃，鼓舞胃气，促进脾胃功能的恢复。黄教授尤善用白芷，临床用至12～15g，其常说白芷辛温芳香，归肺、胃、大肠经，功善解表散寒，燥湿止带，消肿排脓。辛香散结，通窍行表，能引诸药上行头目，为祛风上达，散湿火之要剂[2]；其性温气厚，乃阳明主药,痤疮与阳明湿热相关，有助于宣散脾胃湿热，且有排脓散结之效。再者，白芷虽列解表之剂，又兼备“升举阳气”之功，“阳气闭塞”是表证与脾胃不调的共同病机，通达阳气则为此等病机之正法。白芷可调营卫、健脾土，痤疮自愈。

2.3 淡渗利湿法 黄教授认为，伤于湿者，下先受之。湿有重浊趋下的特性，人体水液代谢重要通路之一便是尿液，故淡渗利湿法通过利小便以达到湿邪随小便排出体外的目的，与“其在下者，引而竭之”相应，使无形之湿随有形之尿液排出。此法通过疏通三焦水道渗利小便，还能够清降湿热之邪上蒸之势。因此，该法亦是黄教授治疗痤疮夹湿证的必用之法，其中茯苓利湿而健脾，祛邪不伤正，临床尤多应用，常用至15～20g，此外泽泻、滑石、薏苡仁、猪苓等亦是常用之药。

2.4 清热利湿法 太阴内伤，湿邪既生，脾虚夹湿，再加嗜食辛辣甜腻，久蕴化热，或因学习、工作压力过大，导致肝气郁滞，气郁化火，而火热易与湿相合，日久湿热并重，症见口苦黏腻不爽，尿黄不畅，舌苔黄腻，黄教授强调，此时若“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故宜清热与祛湿两法并举。临床黄教授常选用虎杖、茵陈、车前子、通草、地肤子、萆薢等。

2.5 燥湿法 燥湿法可分为苦寒燥湿与辛温燥湿，痤疮患者多为湿热互结，故苦寒燥湿为常法。黄教授认为，临床热重于湿者，治宜清热为主，兼以祛湿。若医家不知其中关窍，一味祛湿而不顾热邪炽盛，则辛香温燥之品必使津液耗伤，以致化燥热增，因此清热为此时必要之法。黄教授临床治疗痤疮见热重于湿，面部痤疮红肿，舌红黄苔腻，且见大便溏者，常用黄芩、黄连、栀子等，即可清热化湿，苦燥又有坚阴之效，使大便速调而诸症易平。但苦寒辛燥之品易伤阴液，在运用的过程中，黄教授强调关注患者口干、大便及舌苔情况，中病即止。此外，辛温燥湿法则为变法，湿为阴邪，非温难化，在热不甚而湿难化时，患者久病苔厚腻而不化，可少与辛温燥湿之品，使顽湿得温而易消，往往有立竿见影的效果，黄教授临床常用草果、厚朴、半夏等味。

3 病案举隅

患者，高某某，男性，28岁，已婚。初诊：患者患面部痤疮2年余，自诉皮肤科就诊数月，口服中药及外用夫西地酸乳膏等治疗，多服清热解毒之剂，面部痤疮未见明显好转，现症见面部痤疮，色红，散在粟粒状分布，两颊及前额多见，胸背部不明显，无明显脓疱，面部皮肤淡黄、油腻，大便不成型，3-4次/日，口渴喜饮冷，夜寐欠安，舌淡红苔白腻边齿痕，脉细。西医诊断：痤疮；中医诊断：粉刺，脾虚湿盛（湿重于热），治宜健脾化湿，表里分消，方选六君子汤加味，处方：党参15g，炒白术、茯苓各12g，生甘草、陈皮各6g，半夏 12g，生米仁 10g，茵陈 12g，草果仁 9g，佩兰15g，扁豆 12g，藿香 10g，大豆卷 15g，荆芥 10g，防风9g，连翘 12g，蛇舌草、土茯苓、仙鹤草各 15g，川芎9g。上方7剂，日1剂，早晚分温服，并嘱患者忌辛辣、寒凉、甜食等，避免熬夜，保证充足睡眠。二诊，前方续服3周后，患者面部痤疮明显减少，偶有新发，痤疮瘢痕凸起明显，大便2次/日，成型，舌淡红边齿痕苔中微腻，脉细。原方加马齿苋15g，厚朴9g，乳香、没药各5g，继服14剂。三诊，患者面部痤疮不显，无新发，痤疮瘢痕较前平，大便可，舌淡红边齿痕苔中微腻，脉细，前方加山药20g善后。

按语：本案证属脾虚湿盛，湿重于热，患者久食肥甘厚味且缺乏运动，脾胃虚弱，不能运化水湿，加食辛辣刺激之品，邪热内生，与水湿相结，邪湿郁化热成毒，熏蒸于上积于肌表不能顺利排出，生成痤疮。且本证以湿邪为主，治以六君子汤健脾化湿为本，佐以生米仁淡渗利湿，扁豆、佩兰、草果仁、藿香芳香化湿，茵陈、大豆卷清热利湿，使水湿上下分消，邪热无所依而随湿而消。并注重透法在痤疮中的应用，加荆芥、防风、连翘等透表散邪，且加强芳香化湿药的作用，稍佐蛇舌草、土茯苓清热解毒，仙鹤草既解毒消肿，量大又可补虚健脾止泻之效，黄教授常用至15-20g，再以川芎9g调畅气机。复诊时疗效颇佳，痤疮减而脾胃健，但仍有少量新发痤疮色红，痤疮瘢痕较多，遂加马齿苋20g清热凉血，乳香、没药各5g软坚散结祛瘢痕，厚朴9g加强理气燥湿，续服半月后，痤疮消而瘢痕平，症状基本消除，原方加山药20g护胃收功。

4 小结

黄教授根据江浙地区气候及饮食习惯结合临床经验，总结出该地区痤疮患者多夹有湿邪，在强调清肺胃热、滋阴降火、疏情志之余，重视从湿论治，结合脏腑辨证、三焦辨证，以脾虚为本，上、中二焦为主要病位，将健脾化湿、宣气化湿、淡渗利湿、清热利湿、燥湿五法相结合，知犯何逆，随症组合，使湿邪从上中下三焦分消，疗效颇佳，对久治不愈的痤疮尤多效验。可见在治疗痤疮时，关注湿邪的影响并加以对症治疗，可以提高临床疗效，值得更深入学习探讨。