财政出力 为分级诊疗保驾护航

文丨姚冠华

在深化医改的探索道路上，福建省厦门市遇到了几方面问题：医疗资源整体不足，布局分布的合理性有待完善；整体医疗技术水平基础较差，基层医疗机构服务能力较为薄弱，医疗服务便利性有待提高，导致居民仍倾向于选择大医院；缺乏对于全周期患者的全程健康管理工作等。面对这些问题，厦门市如何构建分级诊疗就医新秩序？

家庭医生“1+1+N”

在探索符合现状的分级诊疗实施路径时，厦门市首先要考虑的是如何有效利用现有资源，发挥最大效益。于是提出了“慢病先行”的改革策略，将慢性病患者的管理工作下放到社区。经测算，仅分流20%左右单纯开药的慢病患者明确诊断后的就诊工作，就相当于新建了一家日均门诊量5000人次的三级医院所提供的门诊服务。基于这一点，厦门市提出了“慢病先行、柔性引导、三师共管”的策略，同时以医联体和家庭医生签约服务两大抓手，作为厦门市分级诊疗的行动路径。

厦门市岛内15家社区服务中心与三甲医院相结合，由三甲医院实行一体化管理，这些社区服务中心行政上隶属三甲医院，同时保持独立法人；实现专科与全科“结对子”，启动慢病示范区创新建设，建立了糖尿病、高血压的病友网，基本实现了将稳定期慢病患者留在社区就诊、健康管理的初步目标。

以往的转诊制度，要求必须在社区就诊以后转诊到专科医院，但厦门地域面积较小、交通便利，为此，厦门提出了“1+1+N”家庭医生签约服务模式，即每个签约居民有一名全科医生，一名健康管理师，另外，根据不同疾病与不同的专科医生建立联系。平时由健康管理师负责日常健康管理和随访，进行健康宣教等工作，全科医生执行和监督患者的治疗方案，当某项疾病的治疗有需要的时候由全科医生负责转诊到对接的专科医生。截至2019年3月底，厦门市家庭医生签约服务79万人，户籍人口签约覆盖率达34%，两个重点签约人群：65岁以上老人签约服务15万人，签约率达75%；慢性病高血压患者和糖尿病患者签约服务分别达到了17万人和7万人。

乐意放 接得住 乐意去

分级诊疗的改革中，我们认为有三个主要目标。

医院乐意放。只有大医院愿意将患者“放”到社区，患者在大医院首诊后才能到社区继续进行后续治疗。为此，厦门市配套进行了3项改革：调整了财政对公立医院的补偿机制，取消门诊补助，改为专项补助，住院日补助调整为出院补助；全面取消药品加成，医院开药无利润，同时提高了手术等技术劳务付出高的医疗服务价格；对专家下社区给予激励，实行政府补贴，一方面提升基层的医疗服务水平，另一方面通过这种方式将一部分病人吸引到社区就诊。

通过差别化医疗服务价格和医保报销政策等方式，使群众看病就医费用下降。患者住院次均费用同比下降。市民健康水平稳步提升。

基层接得住。面对基层医疗卫生机构人员不足、设施不够、水平不高等问题，厦门市在财政上加大投入，升级基层软硬件服务设施，提高患者对基层医疗卫生机构的信任度。同时，财政局和卫生健康委联合出台绩效激励机制专项政策，对基层医务人员实施薪酬改革，财政全额保障。同时，公益一类机构按照二类管理，基层医疗卫生机构在完成国家基本公共卫生、基本医疗任务及执行绩效工资制度后，公卫结余和医疗收入按规定扣除支出后，经考核合格可用于人员绩效激励。家庭医生建立了签约绩效激励机制，厦门市签约服务费为120元（每人每年），个人、医保、财政分别承担20元、70元、30元，服务费主要用于激励签约服务团队。在医保结算方面，随着社区接诊量上升，费用支出也大幅度上涨，医保结算将定额结算调整为据实结算。

百姓乐意去。分级诊疗的实现，最关键的还是百姓对基层医疗卫生机构的信任，厦门市构建了“多、快、好、省”的签约服务，即“长处方开药多；预约快就诊快；个性化、精细化管理，病情控制好；医疗费用降低”。厦门市通过实行差别化医疗服务价格和医保报销政策，从价格上降低百姓基层医疗卫生机构的就诊费用，让百姓得到实惠。药品方面，着力解决了基层缺药和长处方问题，允许使用基本医保药物目录的药品，基层常用药和大医院上下对齐，慢性病、常见病、多发病的用药品种达到和三级医院基本一致。允许慢病患者酌情一次性开具4周～8周用药，保证居民在家门口看病拿药的需求。厦门市还利用“互联网+”手段，居民可以通过手机App与家庭医生实现联络，签约的慢性病患者在用药一个月后，如果各项指标检查得到控制，就可以通过网上续方开药的方式，完成医保支付、网络支付等，并经由第三方配送取得药品。

能力得到提升 患者得到实惠

厦门市分级诊疗经过了一段时间的探索，得到了一些成效。

基层医疗服务能力得到提升。厦门市基层医疗卫生机构门诊量得到大幅上升，2015年、2016年、2017年、2018年连续4年基层门诊量分别较前一年同比增长44%、37%、16%、34%。居民在基层医疗卫生机构就诊率明显提高，2018年，慢病门诊量在基层就诊比例已经超过70%。

基层医疗卫生机构服务满意度显著提升。居民在签约基层医疗卫生机构的首诊意愿达到89%，第三方满意度调查数据显示，签约居民整体满意度达95%。

慢病带动其他病种下沉到社区。近年来，厦门市共计约300余万人次下沉到社区首诊，除了糖尿病、高血压外，还有很大一部分常见病、多发病和其他一些稳定的慢性病患者选择社区就诊。

慢病管理能力提升。慢病患者治疗效果提高，居民患病全周期管理能力得到提升。同时，由于家庭医生签约工作的推进，帮助患者养成了良好的患病后自我控制能力和更好的就医依从性。

三级医疗机构病人结构得到优化。2016年，厦门市医院门诊总量同比下降3%，糖尿病、高血压等慢性病门诊量三级医院占比下降5%。三级医疗机构的医疗资源得以更多的用于重症、急症患者。

医务人员积极性显著提升。基层工作人员收入增加，一线人员平均年收入突破22万元。

群众就医负担减轻。通过差别化医疗服务价格和医保报销政策等方式，使群众看病就医费用下降。患者住院次均费用同比下降。市民健康水平稳步提升。厦门市户籍居民平均期望寿命由2012年的79.2岁上升到2018年的80.75岁，突破了80岁的关口。