游离皮瓣修复头颈部肿瘤术后组织缺损△

吴海涛 程磊 陶磊 张明 何培杰 周梁

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

耳鼻咽喉头颈部晚期肿瘤采用以手术治疗为主的综合治疗，术后难免出现不同程度的组织缺损，这给患者造成功能及形态障碍，严重影响生活质量。能实施术后缺损修复和功能重建是切除晚期肿瘤的前提，但不同部位的晚期肿瘤手术切除后缺损修复所采用的修复材料及治疗效果存在很大的差异。本文回顾总结46例口咽、喉咽和鼻腔鼻窦恶性肿瘤病例，分别采用前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和背阔肌皮瓣修复术后组织缺损，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2003～2016年共收治46例口咽、喉咽和鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者，年龄42～76岁，平均54.9岁；男性37例、女性9例。其中扁桃体癌11例、下咽癌17例、舌根会厌癌4例、鼻腔鼻窦癌术后放疗后复发14例。

修复扁桃体癌、下咽癌、舌根会厌癌术后缺损的患者，术前无放疗史，修复术后再行补充放疗。复发性鼻腔鼻窦癌患者均为放疗和手术综合治疗后复发患者。

1.2 方法 在原发肿瘤切除前，先行肩胛舌骨肌上清扫、侧颈清扫或全颈清扫，并保护好相应的动静脉备用(供血管吻合用)。

原发肿瘤切除后，分别采用不同部位的游离皮瓣修复术后组织缺损。切取的游离皮瓣要大于缺损区，血管蒂要足够长。游离皮瓣修复时，受区动脉全部选用同侧甲状腺上动脉、面动脉或颈横动脉，受区静脉选用颈外静脉或面静脉，在显微镜下用9-0无损伤线行端端吻合。下咽缺损修复患者，颈部制作副皮瓣观察窗。

46例恶性肿瘤患者，11例扁桃体癌行下颌骨裂开扁桃体癌切除术，术后采用前臂桡侧皮瓣修复6例(2例T2N0M0、2例T2N1M0、2例T3N1M0)，采用股前外侧瓣修复5例(2例T4N1M0、3例T3N1M0)。17例下咽癌，其中6例(3例T2N0N0、3例T21M0)行保留喉功能下咽癌切除术，术后采用前臂桡侧皮瓣修复下咽部分缺损；10例下咽癌(T3N1M0、T3N2M0)行全喉切除术，术后下咽管状缺损分别采用前臂桡侧皮瓣修复7例、股前外侧皮瓣修复2例和背阔肌皮瓣修复1例(女性)；1例女性下咽癌(T3N1M0)行全喉切除术后造成下咽部分缺损，采用前臂桡侧皮瓣修复(下咽部分缺损可用带蒂胸大肌皮瓣修复，不必用前臂桡侧皮瓣修复，但女性带蒂胸大肌皮瓣肥厚，会影响吞咽功能，所以采用前臂桡侧皮瓣修复)。4例舌根会厌癌(T3N1M0、T3N2M0)行全舌全喉切除术，造成术后口底下咽缺损，其中股前外侧皮瓣修复3例、背阔肌皮瓣修复1例。14例鼻腔鼻窦癌术后放疗后复发(T4N0M0)，行上颌骨扩大切除加眶内容剐除术，造成术后颌面部大型缺损，股前外侧皮瓣修复缺损10例、背阔肌皮瓣修复4例。

2 结果

46例恶性肿瘤患者，应用前臂皮瓣修复20例，其中扁桃体癌术后修复6例、下咽癌术后缺损修复14例；应用股前外侧皮瓣修复20例，其中扁桃体癌术后缺损修复5例、下咽癌术后缺损修复2例、舌根会厌癌术后缺损修复3例、复发性鼻腔鼻窦癌术后缺损修复10例；采用背阔肌修复6例，其中下咽癌术后缺损修复1例、舌根会厌癌术后缺损修复1例、复发性鼻腔鼻窦癌术后缺损修复4例。

46例游离皮瓣成活42例(91.3%)，坏死4例(8.7%)，皮瓣针刺无新鲜出血(1例)或皮瓣灰暗发黑(3例)时被证实。探查发现：1例皮瓣失败的原因是吸引管压迫回流静脉，造成静脉栓塞；1例因局部出血引起静脉回流障碍，形成静脉栓塞；1例采用面动脉、面静脉作为供血动脉和回流静脉，修复上颌骨颌面缺损，失败原因为血管蒂有张力，造成动脉血供障碍；另1例失败原因不清。4例坏死皮瓣，其中3例为前臂皮瓣、1例为股前外侧瓣；2例前臂皮瓣修复扁桃体癌术后缺损3～7 d坏死，从口腔和颌下联合进路取出坏死皮瓣，创面自行愈合；1例前臂皮瓣修复下咽管状缺损术后5 d坏死，取出坏死皮瓣，采用胸大肌皮瓣再次修复下咽缺损；1例股前外侧皮瓣修复上颌骨颌面缺损术后5 d坏死，取出皮瓣后皮片修复创面。

修复扁桃体癌术后缺损的11例患者，3年综合治疗总生存率为72.7%(8/11)；修复下咽缺损的17例患者，3年综合治疗总生存率为64.7%(11/17)；全舌加全喉切除术后缺损修复的4例患者，综合治疗3年总生存率为50%(2/4)；复发性鼻腔鼻窦癌术后大型缺损修复的14例患者，随访2～5年，术后总生存率为21.4%(3/14)。

3 讨论

头颈部肿瘤切除术后缺损的修复原则是修复成功率高、创伤小、严重并发症少，并能满足形态和功能需求。耳鼻咽喉头颈术后缺损最常用的修复材料为带蒂胸大肌皮瓣，因无须显微吻合技术，操作简单，是颈部及下咽缺损修复的首选方法之一，能满足耳鼻咽喉90%的临床缺损修复需求[1-2]。但胸大肌皮瓣较厚，难于修复保留喉功能的下咽癌术后缺损；受蒂长度限制，不能修复头面部大型组织缺损；胸大肌皮瓣也不容易成管状，如修复术后下咽管状缺损，下咽腔臃肿，有可能会发生下咽、食管入口狭窄；女性患者和肥胖患者不宜应用。

游离皮瓣可根据缺损部位组织特点，做到按需取材。头颈部肿瘤切除术后缺损修复可利用的皮瓣很多，适用于头颈肿瘤术后缺损修复的游离皮瓣要解剖恒定，制备简便；血管口径大，与颈部受区血管相匹配，容易吻合成功。目前头颈外科术后缺损修复最常用的游离皮瓣有前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和背阔肌皮瓣等[3]。前臂皮瓣是一种多功能性皮瓣，已广泛应用于全身各部组织缺损的修复, 是目前应用最广泛的游离皮瓣之一，特别是修复舌体、口底、颊部、牙龈、咽侧及软腭等口腔内缺损的最佳皮瓣。由于前臂皮瓣薄而柔韧，质地优良，容易成形，特别适用于扁桃体癌术后较小缺损修复和保留喉功能下咽癌术后缺损修复。但前臂皮瓣修复下咽管状缺损时，因皮瓣薄，组织量少，起不了填充和保护作用，特别是根治性颈清伴下咽管状缺损时，胸大肌皮瓣及股前外侧肌皮瓣组织量丰富，可部分抵抗术后补充放疗对颈动脉和颈部组织的影响。

股前外侧皮瓣是由旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣，广泛应用于头颈、躯干与四肢等不同部位组织缺损的修复[4]，不带肌肉的股前外侧穿支皮瓣也容易成形，可代替前臂皮瓣修复扁桃体癌术后大型缺损；可替代游离空肠修复下咽癌术后管状缺损，达到游离空肠的修复效果。股前外侧肌皮瓣组织量丰富，可起填充作用，用于头面部大型组织缺损修复。因股前外侧瓣拥有众多优点，被许多学者称为“万能皮瓣”，并已成为头颈部术后组织缺损修复的最常用游离皮瓣[5]。本组资料中，我们采用股前外侧瓣分别修复口咽、下咽和头面部大型缺损，修复效果理想[6]。

背阔肌是人体背部最大的阔肌，主要血供来自胸背动脉。背阔肌皮瓣解剖结构恒定，易于切取。该皮瓣具有血管蒂长而粗大、皮瓣制备简便、皮瓣面积大、供区损伤小等优点，是头颈肿瘤术后组织缺损修复的常用游离皮瓣之一[7]；但背阔肌皮瓣最大的缺点是皮瓣制备需变换体位，限制了其临床广泛应用。我们也由背阔肌皮瓣的早期临床应用，过渡到股前外侧瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损。

由于游离皮瓣修复头颈部肿瘤术后组织缺损的过程复杂，术前处理、术中缝合技术、护理配合、术后病房观察和血管危象处理等过程，都会影响到游离皮瓣的成活。游离皮瓣修复缺损成功的关键是缝合技术，任何一个环节有问题都会前功尽弃。引流管放置不合理(离吻合血管太近)、止血不彻底、血管蒂有张力等，都是游离皮瓣修复失败的原因。我们游离皮瓣修复组织缺损的成功率低于口腔颌面外科所报道的成功率[8]，关键在于游离皮瓣修复组织缺损的工作只有个别医师在开展，还存在系统性缺陷。本组资料中4例皮瓣失败，都是在早查房时才被发现，已失去挽救性探查机会。所以，要建立一个专业性团队，有能力发现血管危象并能及时探查处理，这样才能提高游离皮瓣修复的成功率。早期扁桃体癌(T1-2)可采取单一治疗方案，如根治性放疗或口内途径手术[9]。Galati等[10]在对扁桃体癌的回顾性分析指出，早期扁桃体癌手术治疗是必要的；晚期(T3-4)扁桃体癌可首选基于顺铂的化放疗，如有残留及复发，可行救治性手术，也可选择手术彻底切除，术后联合化疗和放疗。针对术后组织缺损，应将周围残余黏膜向缺损处牵拉缝合修复创面，或采用前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和胸大肌皮瓣等来修复[11-12]。本组资料中11例扁桃体癌的术后3年综合治疗总生存率为72.7%，达到较好的治疗效果。

因下咽较口咽暴露容易，所以修复也相对容易。对于能保留喉功能的下咽癌，前臂皮瓣是修复下咽侧后壁及近食管入口的最佳修复材料之一。对于不保留喉功能的下咽部分或管状缺损，胸大肌皮瓣、游离股前外侧瓣和游离空肠，都是可供选择的方法[13]。

舌根癌较舌癌少见，但发病非常隐匿，早期难以发现。一旦有伸舌困难、讲话含糊不清已至晚期，因保喉性全舌切除术后呛咳严重，吞咽功能康复困难，所以需行全舌、口底、全喉切除术，可采用带蒂胸大肌皮瓣或游离股前外侧肌皮瓣、背阔肌皮瓣修复口底组织缺损，综合治疗后效果尚可，应积极治疗[14]。

鼻腔鼻窦肿瘤切除术后大型缺损修复并不困难[15-16]，游离股前外侧肌皮瓣和背阔肌皮瓣是最常用的修复材料，但复发性鼻腔鼻窦恶性肿瘤因颅底、颅内等部位也受肿瘤侵犯，难以彻底切除干净，患者已经过化疗和放疗，再无有效的后续治疗，所以单纯颅外肿瘤切除手术效果极差，必须与神经外科通力合作才能较彻底切除肿瘤，提高手术效果。

综上所述，头颈部肿瘤术后缺损复杂多样，要根据缺损部位来选择修复方法，游离前臂皮瓣、股前外侧皮瓣可满足头颈肿瘤术后各种大小缺损修复的需求。