内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期肿瘤62例临床分析

何慧霞，刘 丽

(郑州市第三人民医院消化内科，河南 郑州 450000)

随着消化内镜技术的普及和提高，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗消化道早期肿瘤的方法越来越成熟。采用这种治疗手段，患者创伤轻、恢复快、费用低、住院时间短、生活质量高，相比外科手术，保留了消化道黏膜的完整性，极大程度降低了手术风险，充分体现了微创治疗的优越性。本文回顾性分析我院62例行ESD治疗的消化道早期肿瘤患者的临床资料，总结其手术过程及并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月至2018年12月我院收治的62例消化道早期肿瘤患者，均经过染色内镜、超声内镜等检查确认病变局限于黏膜层、无淋巴结转移的早期肿瘤，活检病理诊断为早期肿瘤或高级别上皮内瘤变。食管早期肿瘤20例，胃早期肿瘤42例。男39例，女23例。年龄42～76(56.2±10.8)岁。

1.2 治疗方法所有患者均于术前完善血常规、肝功能、肾功能、血糖、凝血时间等生化指标检查，麻醉医师评估心、肺功能，患者签署知情同意书。所有患者均在全身麻醉下完成手术。具体操作如下：以Dual刀于病变外缘外5 mm处进行电凝标记，一次性注射针于标记点外侧多点注射110 000肾上腺素-美兰-甘油果糖注射液于黏膜下层，待病变充分抬举后，Dual刀或IT刀沿标记的外缘进行预切开，并沿黏膜下层进行钝性剥离，注意在剥离过程中再次黏膜下注射，尽量完整剥离病变，较大病灶可进行分片切除。术中如有创面出血，应及时以止血钳电凝止血，并对ESD人工溃疡创面上所有可见血管进行预防性止血处理，较大裸露血管应以止血夹夹闭。术中术后严密观察有无并发症并及时处理，所有病灶切除后取出送病理检查。

2 结果

2.1 手术情况62例患者中，60例成功完成内镜下早期肿瘤切除，成功率96.8%。剩余2例手术过程中给予黏膜下注射时发现病变抬举不良，考虑肿瘤可能浸润至肌层组织，遂转外科行手术治疗。病灶整块切除率95.0%，有3例因病灶面积较大，行分片切除。切除病变最大直径1.8～4.4(2.9±1.9) cm。

2.2 术后并发症术后6 h出现迟发性出血1例，再次进镜使用金属夹夹闭创面后出血停止。术后出现食管狭窄2例，置入食管支架效果好。术后未见迟发性穿孔及其他消化道并发症。术后1、3、6、12个月定期复查内镜，可见创面愈合良好，无病变残留或复发情况。

2.3 病理诊断食管原位癌6例，高级别上皮内瘤变14例，胃原位癌10例，高级别上皮内瘤变30例。术后病理均未见切缘残留。

3 讨论

近年来随着染色内镜、超声内镜、放大内镜等内镜新技术在临床上的应用，消化道早期肿瘤的诊断率大大提高。内镜黏膜下剥离术是由内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)发展而来的消化道早期肿瘤治疗技术，已被全世界广大内镜医师所认可，并随着内镜技术的进步、配套器械的不断改进而广泛应用于消化道早期肿瘤的临床治疗当中。该技术可以整块切除直径大于2 cm的病变，具有显而易见的优点：1)可一次性切除较大病灶；2)可通过病理检查确认病变是否完整切除；3)复发率低[1]。但对于侵犯到黏膜下层、注射生理盐水或甘油果糖后抬举征不良的病变，提示病变基底部的黏膜下层与肌层有粘连，原则上要转外科进行手术治疗。本文中有2例及时转外科进行了手术治疗。

作为治疗消化道早期肿瘤的有效手段，ESD较EMR手术难度大，操作风险和并发症发生率高，可直接影响ESD治疗的成功率，并明显限制了该技术在基层医院的普遍开展。近年来随着ESD操作技术水平的逐渐提高，手术时间明显缩短，并发症发生率也越来越低。

出血是ESD最常见的并发症，据报道胃ESD引起出血发生率高达7.0%，但经验丰富的操作者通常能够避免这一并发症的发生。出血一般分为术中出血和术后迟发性出血。其对策应该从术前准备开始，术前5～7 d停用抗凝、抗血小板药物，如阿司匹林、氯比格雷、华法林等，必要时预先应用质子泵抑制剂药物。术中应用止血钳预凝，正确选择热活检钳、金属止血夹等各种器械及时进行止血处理和预防术后出血。本研究中有1例患者发生迟发性出血，及时再次进镜使用钛夹后成功止血。ESD术中防治出血的注意事项有以下几点：一次或多次进行黏膜下注射，使黏膜层与黏膜下层充分分离；剥离病变时注意操作轻柔，对于小血管的渗血，及时使用热活检钳止血；发现较粗血管，注意使活检钳钳夹血管、远离黏膜后再电凝止血；剥离过程中可以使用冰肾上腺素盐水冲洗创面止血，同时能保持视野清晰。必要时果断使用金属夹夹闭出血点，但可能会影响后续的剥离操作。ESD术中穿孔发生率约为4.0%[2]，其预防主要在于术中尽量少注气、多吸气、避免管腔内压力过高；剥离病变时进刀宜浅，严禁在全周切开时进刀过深；止血操作时要避免过深的热凝，始终保持视野清晰。小的穿孔及时应用金属夹缝合，较大穿孔引起大量气腹时要立即进行腹腔穿刺排气，术后注意予以胃肠持续减压、抗生素合理使用，一般都能治愈。狭窄多发生在食管ESD术后2周至1个月，当创面大于3/4管腔周径时容易发生，甚至有时无法避免。置入食管支架是防治术后狭窄安全有效的方法[3-4]，本研究2例术后狭窄患者置入食管支架扩张后，临床症状明显得到缓解。目前临床上也有应用药物治疗来预防术后狭窄的方法，其原理是通过口服或局部注射糖皮质激素来抑制术后溃疡的炎症反应，从而降低黏膜修复过程中的纤维化程度而达到预防管腔狭窄的作用。

总之，ESD作为治疗消化道早期肿瘤安全有效的微创手段，与外科根治性手术效果相似[5]，但术后并发症少，具有外科手术不可比拟的优势[6]，非常值得临床推广使用。今后我们一方面要利用染色内镜、超声内镜、放大内镜等各种检查手段提高消化道早期肿瘤的发现率，另一方面要尽早采取相应的治疗措施，加强围手术期管理，尤其要提高ESD操作水平，尽可能降低出血、穿孔、狭窄等并发症的发生，并学会面临并发症时如何正确处理，以完整剥离病灶、减少复发、降低外科手术干预为最终目标。