11例气管支气管腺样囊性癌临床分析

刘待见，高崴崴

(郑州大学第二附属医院呼吸内科，河南 郑州 450014)

原发性气管支气管腺样囊性癌是肺部少见的恶性肿瘤之一，低度恶性，生长缓慢，但有局部复发和远处转移的倾向。该病临床发病率低，容易造成误诊漏诊，为提高对本病的认识，作者总结2001年3月至2019年3月我院收治的11例气管支气管腺样囊性癌患者的临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2001年3月至2019年3月我院收治的11例气管支气管腺样囊性癌患者，均有组织病理证实为腺样囊性癌，并排除原发于唾液腺、宫颈、消化道、皮肤等组织器官的腺样囊性癌。

1.2 临床特点

1.2.1 一般资料 11例患者中，男5例，女6例；年龄21～69岁，中位年龄47.3岁；其中有抽烟史者6例。发病至确诊时间5 a～3 a不等，中位确诊时间为7.1个月。

1.2.2 症状 咳嗽、咳痰10例，气短、呼吸困难8例，咯血或痰中带血3例，胸痛1例，发热4例。

1.2.3 病变部位及范围 气管上段1例，右主支气管2例，右上叶支气管1例，右中间段支气管1例；左主支气管3例，左上叶支气管1例，左下叶支气管1例；左上肺1例。

1.2.4 影像学 表现1例为气管上段沿管壁横径环形阴影，气管腔环形狭窄；2例右主支气管狭窄，1例右上叶肺炎，1例右中间段占位并管腔狭窄；1例左主支气管狭窄，1例左肺不张，1例左主上段占位、管腔狭窄并左肺肺气肿，1例左上不张，1例左下叶肺炎，1例左上肺分叶状结节影，边界较清楚，累及胸膜；3例纵隔明显肿大淋巴结。

1.2.5 气管镜 检查10例均于管腔内见新生物，均经气管镜下活检组织病理确诊；1例正常支气管树，肺穿刺活检组织病理确诊。

1.3 治疗7例行手术治疗，其中右肺全切1例，右上肺叶切除1例，右中下叶切除1例；左肺全切2例，左上叶切除1例，左下叶切除1例；其中术后化疗2例。单纯化疗1例，单纯放疗1例，化疗并放疗2例。4例气管镜下电凝、冷冻、铲切等综合治疗，2例气管支架植入术。

1.4 随访对所有患者进行随访，随访截至2019年6月，1例失访，10例获得随访(随访率为91%)，其中3例死亡，随访时间为3～210个月，中位随访时间为66个月。用Kaplan-Meier法计算生存率。

1.5 结果10例获得随访患者中，1例因隆突侵犯，行化疗及放疗，后发生多处转移，因呼吸衰竭死亡，存活时间29个月。6例术后患者，1例术后28个月发现复发，行化疗，后出现多处转移，因多脏器功能衰竭死亡，存活时间61个月；1例术后患者发生原位复发并发现肝脏转移，目前带瘤生存，未行放化疗；其余手术患者均未发现肿瘤复发迹象。1例气管上段肿瘤放疗后6 a原位复发，气管支架植入，现出现多发转移，总生存时间已达121个月。1例化疗患者，治疗不规律，合并胸腔积液、心包积液，因呼吸循环衰竭死亡，生存时间62个月；1例化疗后66个月复发并纵隔侵犯，放疗后5个月，目前尚稳定。统计所有患者生存时间，1 a生存率100%、3 a生存率90%、5 a生存率80%。

2 讨论

气管支气管腺样囊性癌是一种罕见的肺部恶性肿瘤，属于涎腺型肿瘤，起源于气管-支气管黏膜下腺体，发病率低，多数文献报道，其发病率不足肺部原发肿瘤的1%[1-2]，发病无明显性别差异，发病年龄高峰40～50岁[1]。本组患者发病情况与既往文献类似。

气管支气管腺样囊性癌首发症状表现不特异性，瘤体多发生于中央气道，主要表现为气道刺激、气道阻塞症状，咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、发热等。由于症状不特异[3]，瘤体呈管腔内或沿管壁生长，极易发生漏诊[4]。本组患者中主要症状亦为咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、发热；本组患者咯血者3例，多为痰中带血，考虑与腺样囊性癌生长缓慢，发生坏死的情况较少有关。本组患者中，1例患者因反复咳嗽、咳痰，多家医院就诊，反复胸部CT检查，确诊前病程长达3 a。气管支气管腺样囊性癌的诊断有赖于CT发现气道病变，并主要借助于气管镜检查及活检组织病理明确，因此提高对本病的认识，及时纤维支气管镜检查对确诊气管支气管腺样囊性癌尤为重要。本组11例患者均由气管镜下组织活检、病理明确诊断。

手术是气管支气管腺样囊性癌的公认的首选治疗方法。较大样本调查研究表明手术患者5 a、10 a总生存时间与疾病无进展生存时间均明显高于非手术患者[5]。但由于气管支气管腺样囊性癌常向周围浸润性生长，尤其倾向浸润周围血管神经束，手术边界难定，术后切缘阳性率可达45.8%～63%[6-7]，是术后复发转移的主要因素。

气管支气管腺样囊性癌属于放疗敏感性肿瘤[8]。多数研究已经显示，对于手术切缘阳性或无法手术患者，术后辅助放疗或单纯放疗是一种有效治疗手段。有研究显示单纯手术、手术联合术后放疗的5 a总生存时间无统计学差异，但术后放疗患者中78.6%为R1和R2切除，而单纯手术患者中R1和R2切除仅占21.4%，提示患者可从术后放疗中获益[5]。Hu等[9]分析发现下呼吸道腺样囊性癌接受手术联合术后放疗的R1切除患者与接受单纯手术的R0切除患者疗效相当，Je等[10]研究发现，接受术后放疗患者中切缘阳性率84.6%，但在接近10 a的随访期间无局部复发，这2项研究均表明术后放疗可以控制残留病灶。另有研究显示，1例不可手术支气管腺样囊性癌患者行大分割放疗，获得疾病完全缓解达1 a余[11]。刘春雷等[12]报道1例不可手术气管腺样囊性癌患者放疗后3 a，局部肿瘤完全缓解，并未出现远处转移。以上研究均提示放疗可以作为气管支气管腺样囊性癌的有效治疗手段。

多数文献报道单纯化疗对气管支气管腺样囊性癌的疗效不佳[6]，更多的证据显示放化疗联合对气管腺样囊性癌疗效确切，汪小沅等[6]报道4例接受单纯放疗或联合化疗的患者中位生存时间为76个月。Allen等[13]的研究结果显示同步放化疗是不可手术下呼吸道腺样囊性癌有效的治疗手段。王雨薇等[14]报道1例晚期气管腺样囊性癌患者放化疗联合治疗，取得部分缓解，复发后对放化疗仍有效。

随着支气管镜介入技术的发展，经支气管镜冷冻、高频电、激光、氩等离子体凝固术、支架置入等介入技术，能够迅速通畅气道，缓解临床症状，延长带瘤生存时间，是一种行之有效的治疗手段[15-17]。

本组气管支气管腺样囊性癌患者中，共7例手术治疗，截止随访时间，4例术后患者未发现肿瘤复发征象；1例术后复发患者，化疗效果不满意；3例未手术患者，行化疗或(和)放疗，均复发；4例患者行气管镜下介入治疗，采取电凝、冷冻、支架植入等技术，多以减轻症状为主。总体看，本组患者手术治疗效果较好，放化疗后均复发。与文献研究一致。

近年来，不断探索气管支气管腺样囊性癌新的治疗方法，多项研究已完善气管支气管腺样囊性癌基因检测及程序性死亡受体-配体1(PD-L1)蛋白检测。有研究报道了1例80岁老年女性肺腺样囊性癌患者出现表皮生长因子受体(EGFR)突变(p.L747-T751del缺失突变)，对一代酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼有效[18]。但更多报道显示：EGFR突变率低，PD-L1蛋白表达阳性也很低[19]。2016年，Huo等[20]在24例原发肺腺样囊性癌患者中通过桑格测序法、二代基因检测等方法行EGFR、KRAS等突变检测，24例患者均未发现基因突变检测。本组中，有2例患者送组织标本肺癌相关基因测定，也未发现有价值的结果。尽管相关基因测定阳性率低，仍需完成并收集更多气管支气管腺样囊性癌的肺癌基因测定的研究，以便更好确定可获益的患者，提高疗效。

气管支气管腺样囊性癌属于惰性生长肿瘤，生长缓慢，局部侵袭性强，淋巴结转移罕见，易复发和远处转移，病程长，患者生存时间长。尽管远处转移常见，但由于气管支气管腺样囊性癌生长缓慢的特性，发生远处转移后部分患者仍可长期生存[10]，其预后与气管受累情况、病灶大小、肿瘤T分期及早期手术治疗有关[21]。本组患者中，最长生存时间210个月，为1例术后患者，属于手术治愈；4例患者出现远处转移，发现转移后生存时间均超过4 a。

综上所述，气管支气管腺样囊性癌临床表现无特异性，诊断多需要气管镜活检组织病理明确。治疗以手术为主，术后切缘阳性者，放疗有效，不能手术者可考虑放化疗，目前单纯化疗效果争议仍较大；气管镜介入治疗对控制局部症状疗效明确，为进一步治疗提供时机；随着肺癌精准医学的不断进一步，靶向治疗等治疗手段可能会使该类患者受益，有待进一步深入研究。气管支气管腺样囊性癌患者预后，仍有赖于早期发现，早期治疗。