跟师学习矮小症的诊治临床浅悟

雷欢， 万英

矮小症为现代医学之称谓，是以身材矮小为主症的一类疾病的总称。在古代文献中无“矮小症”病名，但根据身材矮小，生长落后的临床表现特点，通过研究古代文献，将其归为侏儒、五迟等疾病的范畴[1]。西医学认为，正常情况下，矮小症患者生长速度明显缓慢，身高低于同种族、同地区、同性别、同年龄人群的2个标准差(-2SD)或低于第三百分位数(-1.88SD)[2]。此外，有学者指出，4岁以前生长速度小于每年6 cm，4～8岁小于每年5 cm，青春发育期前小于每年4 cm；根据骨龄评价骨骼成熟度，落后实际年龄2岁以上也属于矮小范畴[3]。矮小症一般可分为病理性矮小及正常变异性矮小[4]。病理性矮小通常包括生长激素缺乏症、多垂体激素缺乏症、小于胎龄儿等疾病。正常变异性矮小包括家族性矮小和体质性生长延迟、特发性矮小等。本文主要是学习老师治疗特发性矮小症的经验及粗浅感悟。特发性爱矮小症主要是指不伴有潜在病理状态的身材矮小，生长激素水平正常，是儿童期导致身材矮小的最常见原因。

1 中医关于矮小症的病因病机

古代医籍对矮小症的病因病机论述不多，综合近现代学者的一些观点，基本认同脾肾亏虚乃矮小症的根本病因病机。因肾为“先天之本”，人的生长发育有赖于肾精的生髓与充养。若先天禀赋不足，肾精不充，骨髓生化乏源，则骨之生长缓慢，可表现身材矮小。《医宗金鉴·幼科心法要诀·五迟》指出:“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”

脾为“后天之本”，人体的生长发育有赖于脾气运化的水谷精微滋养。因小儿脏腑娇弱，形气未充，脾常不足的生理特点，而人体气血津液的化生，四肢肌肉、筋骨的丰满，五脏六腑的完善，均依赖于脾胃的运化滋养。若后天饮食不节，或因他病伤之，脾之运化失常，气血不足，筋骨不充，五脏失养，则表现生长发育缓慢，也可表现身材矮小。《幼幼集成》篇中指出:“大凡小儿原气完顾，脾胃素强者，多食不伤，过时不饥，若儿先因肾气不足，脾胃素亏者，多食易伤……”，证明脾胃功能强弱是影响小儿生长发育的关键[5]。

2 矮小症的辨治临床思维

2.1 矮小症的诊断思维 特发性矮小症是一类病因不明导致的矮材矮小的统称，其发病机制尚不明确。特发性矮小症是一个排他性诊断，首先采用生长激素激发试验排除生长激素缺乏症，在排除营养、系统性(慢性疾病)、内分泌和综合征/染色体异常、宫内发育迟缓/小于胎龄儿等因素后可诊断为特发性矮小症。目前应用重组人生长激素治疗特发性矮小症有效，但方案尚存在争议性，因此寻求中医药治疗的也不在少数。在跟师学习中，纵观临床所诊患儿，就诊原因不外乎乃反复感冒者、身材矮小者或厌食纳差者。对于此类患儿的治疗中，通过详细的病史采集、体格检查以及相应实验室检查，综合分析后来确诊患儿是否诊断特发性矮小症[6]。主要包含如下几个方面：(1)身高符合矮小症的诊断，即低于同年龄、性别、种族健康儿童身高均值2个标准差(-2SD)或处于第3百分位以下；(2)出生体质量正常，无全身性、内分泌性、营养性或染色体异常的表现；(3)骨龄正常或稍有延迟；(4)生长激素激发试验峰值>10 μg/L；(5)染色体检查未见明显异常。即可诊断特发性矮小症，并对其进行早期干预，结合中医辨体质施治的特点，采用中药内服及家长监督教育方法给予相应治疗方案，为身材矮小的儿童争取治疗的时间，开发其生长潜力。

2.2 矮小症的辨证施治 特发性矮小症患儿常有先天禀赋不足或后天调养失宜的病因病机，施治时首先必须基于“肾脾乃人体先后天之本”的思想，治以健脾补肾之法，常选用五味异功散合六味地黄汤为基础方。取五味异功散中太子参、白术、茯苓、陈皮健脾益气，用六味地黄汤之熟地黄、山茱萸、山药以补益肝肾，并酌加鸡内金、山楂、枳实消积导滞，藿香、佩兰、荷叶等芳香醒脾，补骨脂、杜仲、牛膝、骨碎补等温补脾肾。老师指出，凡补肾精之法，必当泻其“浊”，方可存其“清”，在处方配伍时结合小儿生理特点，佐以牡丹皮、泽泻、车前子等制约其温补之性，补泄兼施，使补而不过，避免出现阴虚阳亢之症；或当今家长多溺爱骄纵，在生长发育过程中，小儿易出现情志失调、脾虚肝郁而纳差厌食、情志抑郁、急躁易怒，可佐以佛手、生麦芽、香附疏肝理气，气郁化火者可用龙胆草、胡黄连等清解郁热。

特发性矮小症治疗过程中家庭护理仍很重要，无论医生的医术多为高超，对于孩子生长发育来讲，父母的监督护理也尤为重要，即“三分靠药物，七分靠护理”。现独生子女居多，父母溺爱成性，饮食上多娇惯患儿，冷饮油炸食品居多，终造成三餐不节；加之学业压力过重，患儿的户外运动随之被压榨，其生长发育明显受阻，给予药物治疗同时，要求家长保证患儿饮食有节，提供营养均衡膳食，及充足的时间进行户外运动和充足的睡眠。《素问·上古天真论》曰:“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节、起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”因此小儿健康的成长，顺应自然，应时起居，充足睡眠，是儿童正常生长发育的所需。

2.3 验案举隅 患儿男，7岁11个月，2018年7月21日初诊。患儿因同周围同年龄儿童相比瘦小就诊。患儿平素易反复感冒，食量小，进食慢；面色少华，形体瘦小，毛发稀疏黄软无光泽，出汗偏多，动则尤甚，夜寐不安，大便3～4日/次;舌质淡，苔白厚，脉细弱，平素性格较急躁。体格检查:身材瘦小，面色萎黄，第二性征尚未发育;身高120 cm，体质量21 kg。个人史:G2P2，足月剖宫产，出生情况良好，混合喂养，出生体质量3.10 kg，出生身高50 cm。家族史:父亲身高169 cm，母亲身高156 cm。门诊查骨龄:符合7岁儿童骨龄。曾于外院行生长激素激发试验后排除患儿生长激素缺乏症，希望通过中药调理，遂于我院门诊就诊。诊断:中医诊断，矮小症(脾肾不足证);西医诊断:特发性矮小症。治法:益气健脾，补肾壮骨。处方:五味异功散合枳实导滞丸加减。太子参、炒麦芽、隔山撬各15 g，生白术、茯苓、半夏曲、枳实、焦山楂、甘草、佛手各10 g，陈皮6 g，鸡内金12 g，荷叶8 g，山药20 g。6剂水煎服。配合针刺四缝穴，并嘱家属每天保证患儿有足够的时间进行户外运动，及充足的睡眠时间。

2018年7月30日二诊。家属诉患儿食欲较前明显好转，夜间汗多可浸湿衣服，前方加煅牡蛎15 g，浮小麦10 g敛汗。6剂水煎服。

2019年8月6日三诊。患儿家属诉患儿现食欲尚可，夜间汗出减少，大便每日1次，诉近两日因受凉后伴少许感冒症状，舌质淡红，苔薄白，前方去荷叶、佛手，太子参换南沙参10 g，加紫苏叶10 g。

2018年8月11日四诊。患儿家属诉患儿服上两副药后感冒基本痊愈，脸色较前红润，自行测量身高约122 cm，体质量21.4 kg；前方去煅牡蛎，紫苏叶、枳实加骨碎补10 g，杜仲12 g，牡丹皮10 g，8副水煎服。

2018年9月1日五诊。患儿家属因担心患儿长期服药时间较长，服上八副药后自行停药1周后再次门诊就诊，测量身高124 cm，体质量22.2 kg，效不更方，门诊定期复查。

2019年2月25日复诊，测量身高128 cm，体质量24 kg，现患儿每月门诊定期复诊2次。

按：本案患儿诊断明确，辨证为脾肾不足，但初期结合患儿舌脉可见脾虚夹湿证候，故治疗上，先予以五味异功散健脾祛湿开胃为主，湿去则脾醒。方中太子参、生白术、茯苓、陈皮、半夏曲主要为健脾益气化痰；鸡内金、枳实、焦山楂、炒麦芽、隔山撬、山药健脾开胃消食。期间患儿汗出明显，此乃脾肾气虚，津液不摄之象，故在健脾益气的同时，给予煅牡蛎、浮小麦敛汗益气之品。脾主肉，肾主骨，前期脾已健运，后期则加地黄汤补肾益精健骨或以杜仲、骨碎补等补肾健骨之品，此时脾肾均健，故患儿能够茁壮成长。因此在治疗的过程中应该结合患儿病史特点相应的增减药物，切不可从头照搬。

3 粗浅感悟

3.1 矮小症病因总结 文献研究显示，全国矮身材发生率男生为4.87%，女生为4.19%[7]，在笔者看来，总结其病因不外乎以下五点，其一:《内经》云:“人之始生，以母为基，以父为楯。”因此小儿的身高与父母的遗传因素有极其密切的关系。肾为先天之本，肾精不充可致五脏不坚，筋骨不强，或单独骨骼生长缓慢，以致矮小。其二：脾为后天之本，气血生化之源，主要供给小儿生长发育所需营养。而当今物质供应充足，独生子女居多，父母溺爱成性，家中零食不断，造成三餐不节，脾胃反为戕伤，以致矮小[8]。其三：儿童乃纯阳之体，犹如旭日之东升，生机蓬勃，郁郁葱葱，肝属木，肝气升发，能使诸脏之气生升有由。肝主疏泄，主藏血，调畅情志，肝疏泄技能失常，可影响脾气升清，也可导致生长缓慢，身材矮小。其四：情志改变与儿童的生长发育有一定的关系。《内经》有云:“怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾。”临床上，确实存一种称为精神行为性矮小症，主要是因为父母对孩子过高的期望，或长期对儿童辱骂、训斥、歧视、威吓等行为，使儿童长期处于高度紧张、压抑的状态，长期下来则影响生长激素的分泌，会阻碍儿童生长从而引起精神剥夺性矮小[9]。其五：室外活动的不足及长期因学业压力导致的睡眠时间的缺乏，使患儿生长发育受阻。《灵枢·邪客》云:“人与天地相应。”小儿需要健康的成长，顺应自然，应时起居，不熬夜，充足睡眠，是长高的必备条件之一。综上所述，以上五点乃笔者跟师学习过程中对矮小症病因的基本总结。

3.2 诊治反思 在跟随老师门诊学习过程中，了解到目前对于特发性矮小症的治疗方法里中西医各有所长。但因矮小症儿童有严格的诊断标准，临床上所谓矮小症是要满足正常人群中低于3%的中位数或2个标准差以上，而实际上临床符合此标准的矮小症儿童非常有限，这就对此部分患儿的治疗带来阻碍。而早期中医通过辨证论治给予及时的干预及治疗，如通过健脾补肾之法可以调理患儿的脾胃功能，使患儿能够更好的吸取营养，从可以改善患儿的生长速度。

同时，我们也必须认识到对于临床确诊“生长激素缺乏症”的部分患儿，除了采用中药治疗以外，可运用重组人生长激素的治疗。目前因为生长激素副作用较多，而且价格昂贵，很对家长常常会犹豫不决而致耽误孩子治疗，最终导致孩子身高偏矮，甚至导致其生理、精神、心理障碍和社交困难[10]。因此在临床上对于矮小症的诊治，应该积极对患儿家属采取正确的引导，对孩子做出正确的诊治及建议。最后，通过临床跟师学习儿童矮小症的过程中反思得到：辨证论治不只是中医学的理论体系，在临床上对于矮小症的诊治应该也“辨证论治”的选择最有利的治疗方案，为患儿带来更大福祉。