时毓民教授应用滋阴补肾法治疗小儿感染性肌炎经验

孙艳艳， 汪永红， 时毓民

感染性肌炎是由细菌、病毒或寄生虫等病原菌直接侵袭骨骼肌，导致肌纤维、肌纤维间质炎症的一类疾病的总称，以受累肌肌力弱、疼痛及继发肌萎缩为临床特征。治疗上，西医对于轻型以观察休息、对症治疗为主；重型则应用激素治疗，疗效虽然显著，但有一定的副作用，长期应用对于儿童生长发育也有一定的影响[1-2]。全国名老中医药专家时毓民教授，从医五十余载，擅治小儿常见病和疑难病，笔者跟随时教授临证，时教授从滋阴补肾法论治小儿感染性肌炎，疗效显著，现将治疗与用药经验总结如下。

1 “痿”证的古医籍溯源

1.1 “治痿独取阳明”的论述 关于痿证的病因病机和治疗，《内经·痿论》最早提出了治疗痿证的大法为“治痿独取阳明”，阳明属胃，受纳水谷精微，化生气血，营养宗筋。阳明经脉总会于宗筋，宗筋具有约束关节而滑利关节的作用，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋、脉、骨、肉各以其时受月，则病已矣。”文中指出调养脾胃，营养宗筋为治疗痿证的大法。

1.2 补肝肾治疗痿证的提出 在《兰台规范》中描写到“《内经》针痿之法，独取阳明，以阳明为诸筋总会也，而用药则补肾为多，以肾为筋骨之总司也。养其精血而逐其风痰，则大略无误也”，文中提出补肾养精，逐其风痰为痿证的基本方法，可见调养肝肾在治疗痿证中有着重要的作用；还有《三因极·病证方论·五痿叙论》中：“治肝肾虚热，热淫于内，致筋骨痿弱，不自胜持，陈无择采用加味四斤丸补肝肾治疗痿证。”朱丹溪认为“肝肾阴虚有火”为痿证的一个病机，从《局方发挥》:“诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸证”的论述，结合五行生克理论，认为“肺热之所以成，缘于心火旺，心火之所以胜，缘于肾水之不足”，故提出了“泻南方、补北方”的治则，创立大补阴丸、虎潜丸方剂治疗痿证，进一步确立了滋阴泻火治疗痿证的方略。

2 时教授对“痿”证的认识和治疗

时教授深谙经典，结合小儿“稚阴稚阳”“阳有余而阴不足”的生理特点，分析小儿感染性肌炎的病机治法如下：

2.1 邪热津伤是其标，脾肾亏虚为其本 火、热是痿证的致病因素之一，时教授从《素问·痿论篇》提出“五脏气热致痿”“肺热致痿”；还有张从正《儒门事亲》中：“大抵痿之为病，皆因客热而成……”等的描述中，悟出痿证多热、多虚，临床上感染性肌炎的发病往往在发病初期以呼吸道感染，发热为首要表现，身热不扬，消瘦，继而行走困难，伴有夜间热烦不寐，自觉易疲劳，多汗，舌红，苔少，脉细软，认为是热伤气阴所致；同时他认为“肺热致痿”的机制一方面在于肺朝百脉而布水精，肺热致使津液失其输布，久则五脏失其濡养，而致痿病，另一方面“五行生克”理论中，脾与肺为土金相生的母子关系，热邪袭肺耗伤肺阴后，子盗母气，使脾受损，运化无力，气血生化乏源，四肢肌肉无以受，故痿而不用。

除了火、热邪气，时教授认为脏腑功能虚弱是痿证发生的本质，脾胃位于中焦，为后天气血生化之源，脾在体合肉、主四肢，主运化、升清和统摄血液，人体肌肉的丰满、功能的强健和脾胃功能关系密切；肾为先天之本，肝肾同源，并且小儿脾常不足、肾常虚，久病之后更易累及肝肾之本，所以在临证中注重补益肝肾以促进疾病恢复。

2.2 气滞血瘀致疾病迁延不愈 “血主濡之”，气血是滋养人体四肢百脉的重要物质，气为血帅，气血以流通为贵。《素问·痹论》谓：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通”；《普济方》中：“人之一身，不离乎气血，凡病经多日，疗法不痊，须当为之调血……用药川芎、莪术、桃仁、灵脂、生地黄、北大黄为要……，以此先利其宿淤”；宋代许叔微谓：“人之一身不离乎气血，病经多日，疗治不痊，须当为之调血。”明代王清任提出“治病之要诀，在明白气血。”

时教授经过多年的临证发现：儿童慢性反复发作性疾病以及疑难病证中，血瘀是一个重要的病理因素。外感六淫，初病多为气结在经，久病则血伤入络，导致气滞血瘀；或先天不足，脾肾亏虚，气血化生不足，气不运血而瘀滞，因“气血不虚则不滞，虚者无有不滞者”。

2.3 从滋阴补肾法论治痿证 针对以上的病因病机，在治疗原则上，时教授继承了丹溪滋阴补肾法为主治疗痿证的疗法，以知柏地黄汤为主方加减治疗。在疾病的不同阶段治法稍有侧重，如果在疾病的早期邪热留恋，低热反复，可加银柴胡、地骨皮、青蒿等；在清热解毒的同时更注重养阴益气，加用黄芪、太子参、党参等益气；以麦冬、炙龟甲、石斛等滋阴；病程日久，疾病后期耗伤肾精，予肉苁蓉、枸杞子、芡实等补肾填精。由于痿证病变部位在筋脉肌肉，筋脉肌肉则需气血津液的滋养，才能束骨，利关节，健行走，在久病的痿证患儿治疗时，时教授非常注重益气养血，活血化瘀，常用当归、丹参、香附、川芎等，在滋阴补肾的同时不忘加用益气活血之品，两者相得益彰，贯穿着治疗的始终。

3 病案简介

患儿男，15岁。2015年1月22日初诊，因“行走困难、消瘦、身热近5月”就诊。患儿2014年9月4日出现咳嗽、咽痛、发热，最高37.4 ℃，当地查血常规外周血白细胞计数6.57×109/L、红细胞5.44×1012/L、血小板计数189×109/L、中性粒细胞47%，淋巴细胞36.7%、血红蛋白159 g/L，C反应蛋白<8 mg/L，给予抗病毒、止咳对症治疗后症状消退，但患儿自觉易疲劳，未予重视，2周后逐渐出现四肢软，行走、持物无力，不能完成体育课长跑项目，全身不适感、夜间自觉热烦不寐、间歇性腹痛、心悸，遇声明显，伴纳差，大便不成形，不伴有肌痛、皮疹表现。先后在复旦大学附属中山医院内分泌科、心内科、儿科医院神经科、心内科、心理科等就诊，期间实验室检查：血谷丙转氨酶84 U/L高于正常范围，谷草转氨酶19 U/L、肌酸肌酶62 U/L、肌酸肌酶MB、MM亚型分别为18 U/L与44 U/L、血肌钙蛋白T 0.011 μg/L、肌酸肌酶MB 0.8 μg/L、补体C30.95 g/L、IgG 14.51 g/L、IgA 3 g/L、IgM 0.7 g/L、铁蛋白110.9 μg/L均在正常范围；补体C40.11 g/L、总补体49 IU/mL，均略低于正常范围；血清IgE 856 IU/mL，高于正常范围；抗O抗体、结核感染T-spot、自身免疫性抗体、抗线粒体抗体、抗中性粒细胞抗体、乙肝病毒表面抗原、寄生虫抗体(囊虫、肺吸虫、华之睾吸虫、血吸虫、包虫、旋毛虫、曼氏裂头蚴、弓形虫(IgG、IgM)、广州管圆线虫、丝虫)均阴性，血T3、T4、TSH、LH、FSH、T、PRL、ACTH、皮质醇及血清电解质Na、Ca、K均正常。肌电图：提示轻度肌源性损害，动态心电图：窦性心律不齐、逆钟向转位，肝胆胰肾输尿管B超、心脏超声、胃镜检查均正常。先后口服辅酶QA，果糖二磷酸钠口服液、ATP、维生素B1、维生素B6、维生素C等治疗，因症状改善不明显转诊中医科，体格检查：神疲，面黄，咽红，四肢肌力Ⅲ-Ⅳ级，舌红，苔少，脉细软。既往平素体弱，易外感、多汗，否认胃肠、心脏等疾病史。西医诊断：感染性肌炎[3]；中医诊断：痿证。辨证分析：热伤气阴，脾肾亏损，筋脉失养，肢体痿废；治则：滋阴清热、益气补肾。知柏地黄汤加减。方药：生地、知母、黄柏、炙黄芪、玄参、益智仁、香附、乌药各9 g，茯苓、山药、丹参各12 g，芡实、淮小麦各30 g，蝉衣、炙甘草各5 g，共14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。

2015年2月5日复诊，患儿烦热不寐、纳差、腹痛症状较前好转，仍有多汗、心悸、乏力、行走困难等表现，查看舌脉：舌质淡红，苔少，脉细软，提示气虚证候明显，再拟前法佐以益气活血。方药：炙黄芪、石斛、木香、生地黄、熟地、白术、党参、肉苁蓉、麦冬、五味子、益智仁各9 g，山药30 g，陈皮、川芎、远志、炙甘草各5 g，炒丹参、红枣、太子参、石菖蒲各12 g，再14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。

2015年3月1日三诊，胃纳好，心悸、多汗症状消失，乏力感明显减轻，上肢可持轻物，下肢可短距离独走，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，2015年3月1日血谷丙转氨酶37 IU/L，谷草转氨酶16 IU/L，CK-MB 14 IU/L，乳酸脱氢酶201 IU/L，磷酸肌酸激酶104 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶169 IU/L，肌力V级，时教授认为虽然该患儿心悸、多汗、乏力等诸多气虚的常见症状均已明显纠正，但目前主要症状仍以肌弱表现为主，结合平素体弱，病程较久，加之此时脉相沉细，考虑目前认为此时仍以气虚为主，同时存在肝肾不足，故治疗继续益气健脾活血为主，同时注重滋阴补肾固本，促进疾病恢复。方药：炙黄芪、党参、生地、熟地、醋龟甲、白茯苓、肉苁蓉、川芎、麦冬、炙甘草各9 g，太子参、枸杞子、丹参各12 g，芡实、山药各30 g，28剂。

2015年3月31日四诊。患儿行走自如，四肢肌力V级，查体：舌质淡红，苔薄白，脉沉细，再守方服用3个月，巩固治疗而愈，半年后随访复诊，症状稳定能正常工作和生活，3年后复诊，患儿病情稳定，未再复发。

按语：该患儿以行走困难，肌力下降为主要表现，伴消瘦，热烦不寐，心悸，纳差，大便不成形等症状，加之平素体弱，易外感，多汗的体质，时教授辨析患儿属于气阴两虚体质，感受外邪，邪郁肌表化热，热久耗伤气阴，脾肾亏损，筋脉失养所致，故采用滋阴清热、益气补肾，拟知柏地黄汤加减治疗，加用香附、乌药行气止痛，一诊后烦热不寐、纳差、腹痛症状较前好转，但仍有多汗、心悸、乏力、行走困难等，为气虚症候表现明显，故加用党参、太子参加重健脾益气之功，加川芎、丹参活血之品，濡养筋脉。三诊后，胃纳好，心悸、多汗症状消失，乏力感明显减轻，上肢可持轻物，下肢可短距离独走，继续加用醋龟甲、枸杞子、肉苁蓉等滋阴补肾之品，守方3个月而愈。

4 讨论

“弱而不用者为痿”，以下肢更为多见，可见于任何年龄段，多由邪热伤津或素体气阴不足、肝脾肾亏损导致经脉、筋骨失养，肢体痿废不用所致，时教授认为痿证实则属于本虚标实，热为标、虚为实，虚以脏虚、阴虚为主，脏腑功能虚弱是痿证发生的本质，是内在因素，其中脾、肾脏虚弱最著。因此时教授治疗小儿感染性肌炎，虽源流于“独取阳明”之大法，但根据小儿“阳有余而阴不足”、“脾常不足、肾常虚”的生理特点，结合现代药理研究结果遣方选药，以采用滋阴清热、益气补肾治疗痿证，选择知柏地黄汤加用益气活血药物，而非一味地沿用温补肾阳或仅注重益气健脾的方法，临床疗效显著。

知柏地黄丸最早出自清代名医吴谦的《医宗金鉴》，是在六味地黄丸的基础上加入知母、黄柏两味药而成，具有滋肾阴、清相火的作用，常用于治疗肝肾阴虚、虚火上炎证，现代药理研究显示知柏地黄汤具有抗炎、调节内分泌、改善免疫功能等多重作用[4-6]；滋补肝肾的中药可调节机体免疫功能，同时促进激素分泌或类激素样作用，减轻激素副作用，协助激素减停[7-8]；肉苁蓉、枸杞子、醋龟甲等具有调节机体免疫力、垂体、肾上腺皮质或有类似肾上腺皮质激素样作用，可作用于免疫系统多个环节，调节机体免疫功能[9]；活血祛瘀类药物在改善微循环的同时，还具有抗炎作用，川芎、丹参等活血中药具有扩血管、改善微循环、抗炎、镇静镇痛、解热等作用，对于组组织缺血再灌注具有保护作用[10-11]。

由此可见，由知柏地黄汤加减为主的滋阴清热、益气补肾疗法治疗小儿感染性肌炎，源于经典，又有现代药理研究结果的支撑，可在临床推广应用。