晶体摘除术后脉络膜上腔出血1例报告

徐 雯 张晓俊

（南京医科大学第二附属医院 江苏 南京 210000）

外伤后的继发性青光眼单纯摘除晶体后发生的脉络膜上腔出血鲜有报道，我科收治一例，报道如下：

1.病例介绍

患者，男，56岁，因“左眼疼痛伴视物不清6月余，加重20天”入院，患者6个月前左眼出现疼痛伴视物不清，未予重视，20天前在当地医院就诊，眼压高达59mmHg,诊断为“左眼继发性青光眼、左眼晶体半脱位”，予当地医院急诊行晶体囊内摘除术，术后仍觉左眼疼痛，眼胀明显，无视力，伴有头痛、恶心、呕吐等不适症状，多次予甘露醇静滴未见好转，查眼部B超示脉络膜上腔出血（鼻上和颞上），遂来我院急诊就诊，门诊拟诊“左眼继发性青光眼、左眼脉络膜上腔出血、左眼晶体摘除术后”收住入院。追溯病史，患者50年前左眼有外伤史，未予诊治。

专科检查：Vod0.8,Vos无光感，左眼结膜混合充血，角膜雾状水肿，前房深，前房可见大量的渗出及脱出的玻璃体，虹膜纹理不清，新生血管（-），瞳孔大，直径约6mm，对光反应消失，晶体缺如，眼底窥不清，右眼检查未见异常。眼压：右眼14mmHg，左眼50mmHg。入院后完善相关检查，予全身及局部降眼压等对症处理，未见明显好转，后予患者及家属沟通，在局麻下行左眼前段玻璃体切除+巩膜切开+脉络膜上腔放液术，予全周球结膜切开，分离结膜下组织，上下直肌及内外直肌吊线，鼻侧及颞侧角巩膜缘切口做辅助切口，入前房，注入粘弹剂，予灌注及前段玻璃体切除，暴露颞上、下、鼻上的巩膜，予巩膜切开，释放脉络膜上腔大量的陈旧性血，并予前房注入粘弹剂5ml，维持眼压Tn+1,，注水，水密状态，术后予糖皮质激素（地塞米松）抗炎及止血等对症处理。

术后观察：术后第一天，Vos无光感，左眼睑肿胀，结膜充血水肿，缝线在位，角膜水肿皱褶，前房深度正常，前房大量的渗出，周深1CT，瞳孔不圆，直径约6mm，对光反应消失，晶体缺如，眼底朦胧窥不清，眼压：27mmHg,左眼18mmHg。

术后第七天，Vos无光感，左眼睑轻度肿胀，结膜下出血，色鲜红，结膜水肿较前减轻，缝线在位，角膜轻度水肿皱褶，前房深度正常，前房少量渗出，前房可见少量的积血，周深1CT，瞳孔不圆，直径约6mm，对光反应消失，晶体缺如，眼底朦胧窥不清，眼压：21mmHg,左眼18mmHg。

术后第一个月，Vos无光感，左眼外观无异常，结膜下少量出血，结膜轻度水肿缝线在位，角膜尚透明，前房深度正常，前房尚清，周深1CT，瞳孔不圆，直径约6mm，对光反应消失，晶体缺如，眼底窥不清，眼压：17mmHg,左眼18mmHg。眼B超：玻璃体腔内可见积化条索状混浊。

2.讨论

脉络膜上腔出血又称驱逐性出血，多是内眼手术或眼外伤所致的严重眼内出血性并发症,常可导致发生剧烈的眼部疼痛，烦躁不安，视力下降，视力丧失,甚至眼球萎缩，本病例是患者外伤后晶体半脱位且高眼压状态下行晶体摘除发生的脉络膜上腔出血。目前脉络膜上腔出血的发生机制尚不清楚，文献研究表明脉络膜上腔出血的病理生理过程为多因素参与[1-2]，多数学者认为眼压骤降是诱发因素之一，本病例患者术前持续高眼压状态，术中晶体摘除后眼压骤降，而睫状后长动脉在自巩膜穿入脉络膜上腔处特别脆弱，容易破裂，眼压过低容易使睫状后长动脉破裂从而导致脉络膜上腔出血的形成。我科翻阅大量的文献，结合患者现持续高眼压和无光感状态，选择巩膜切开+脉络膜上腔放液联合玻璃体切除术，因术前患者无法观察眼部情况，结合眼B超表现为典型严重的吻状外观（鼻上和颞上）以及动态下观察到动态的流动的液体，明确诊断及手术部位。结合Chu[3]等研究脉络膜上腔血凝块完全液化的时间约为7～14d，我科选择在术后20天的时候手术，此时破裂的血管已愈合,脉络膜急性充血基本消退,炎症相对控制，凝血块大部分液化，这样巩膜切开可尽可能缩小，从而减少再次出血及视网膜的损伤，且王睿[4]等人研究表明脉络膜上腔出血后,睫状体平坦部、前部视网膜及玻璃体基底部失去正常位置,经睫状体平坦部进入眼内,可能会损伤前部视网膜，故手术应首先引流脉络膜上腔积血，结合魏文斌等[5]报告经赤道部或赤道前做放射状巩膜切口引流可以促进睫状体及脉络膜上腔的血液排出。术中同时经角膜缘切口从前房内注入玻璃体替代物维持眼压，如粘弹剂、消毒空气、膨胀气体等，通过形成前房成形重建眼内压力可以加速液化的积血从巩膜切口排出，因术中不能完全排出脉络膜上腔积血，故暂时留置巩膜切口不能缝合，而联合前段玻璃体切除术，可以恢复正常的解剖结构，解除玻璃体视网膜的牵拉。结合王睿[4]等人研究通过灌注瓶高度进行调节眼压,术中保证眼压维持正常，促进脉络膜上腔的积血顺利排出，避免眼压过低再次出血。此外术后辅助糖皮质激素（地塞米松）可抑制炎症反应，降低视网膜黏连及增生性玻璃体视网膜病变的风险，维持患者眼压至正常水平。

综上所述，脉络膜上腔出血术后持续高眼压状态，可选择脉络膜上腔出血后14天行巩膜切开+脉络膜上腔房爷联合前段玻璃体切割术，可以有效的控制眼压，缓解患者疼痛症状，但恢复视力有限。