5例置PICC管后并发静脉血栓患者的护理

龙秀兰

（中山医科大学孙逸仙纪念医院 广东 广州 51000）

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC）具有安全可靠、操作方便等优点，应用于长期输液患者，避免了反复穿刺所产生的痛苦。然而，尽管PICC存在许多优点，但伴随多种危险与并发症，常见的有静脉血栓。当静脉血流出现迟缓，且血管内膜损伤，血液呈现高凝状态，则形成静脉栓塞，在出现急性非化脓性炎症以后，极易激发形成静脉血栓。在PICC导管置入以后，机体创面包裹组织蛋白、血浆，导管内面有纤维蛋白沉积，当细菌附着以后，生物膜迅速将其包裹，无法受到机体的吞噬作用，从而形成血栓[2]。把我科自2010年9月—2012年10月在临床上出现PICC深静脉血栓的5例患者进行分类，再按血栓的类型进行治疗，目前国内对血栓应用低分子肝素和尿激酶的报道较多，故分别用低分子肝素和尿激酶进行治疗，结果报告如下。

1.一般资料

本次研究对象选择2010年9月-2012年10月我科236例行PICC置管肿瘤患者，置管后出现深静脉血栓患者5例，均为男性患者，年龄为28～59岁，中位数年龄（40.8±3.4）岁。5例的患者中有3例诊断为肺癌，1例诊断为食管癌，1例诊断为鼻咽癌。上述5例给予深静脉置管均为第1 次使用美国巴德三向瓣膜式PICC导管化疗。PICC深静脉血栓的临床表现：在PICC置管以后伴随发热，且置管侧上肢出现疼痛、肿胀、皮肤颜色发绀、皮温升高及上臂肌肉酸胀。B超考虑：上肢静脉血栓形成。

2.治疗方法

2.1 溶栓治疗

常用药物巴曲酶、尿激酶。① 尿激酶：作用于凝血酶，在发病3-5天内应用此药物治疗效果更佳，临床较常用。用PICC管配有尿激酶25万U+0.9%氯化钠100ml快速静滴，2次／d，用2周。②巴曲酶：主要针对纤维蛋白，对陈旧性血栓效果较好。

2.2 抗凝治疗

常用药物低分子肝素、华法林。①低分子肝素：急性期使用速碧林（低分子肝素钙注射液）0.4ml皮下注射2次／d。②华法林：仅口服有效，奏效慢而持久临床较少用。

2.3 祛聚治疗

常用药物肠溶阿斯匹林、低分子右旋糖酐、丹参注射液。

3.护理方法

3.1 针对性护理

3.1.1 血栓早期症状的观察：穿刺点发红、皮温增高、皮肤颜色发绀、置管静脉上臂肌肉出现酸胀疼痛、臂围增粗等情况报告医生，以发现早期血栓形成血栓发现得越早，溶栓治疗效果越好。

3.1.2 心理护理与溶栓治疗：对患者进行心理护理，讲述置管后诱发静脉血栓原因，缓解患者焦虑与紧张等负性情绪。溶栓抗凝治疗前告知患者或家属治疗的目的、方法及配合注意事项，以取得其理解与配合，说明治疗期间可能发生出血情况有出现消化道、颅头等出血、肺栓塞。

3.1.3 血栓侧肢体护理：①对于急性期患者，应当保持绝对卧床休息月1～2周，健侧卧位体位，避免患侧受到压迫，患肢禁止剧烈活动，指导患者做握拳、松拳动作，有助于静脉血液回流，进而减轻上臂的肿胀。②将患肢抬高20～30°，有助于血液回流，患肢需加强保暖，调整室温为25℃，患肢不可剧烈运动或者按摩，制动患肢，避免栓子脱落引发肺栓塞[8]。③每天对健肢、患肢的同一水平臂围进行测量，并干茶患肢的消肿情况，以及患肢皮肤的温度、颜色、感觉、桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。④33%硫酸镁湿敷2次／d，每次20～30分钟。⑤喜辽妥外涂4～5次／d。⑥禁止冷敷热敷，主要由于此法可促进组织代谢，促进耗氧量增加，不利于患者，其中冷敷诱发血管收缩，对健肢循环、接触疼痛不利。⑦避免患肢静脉注射与输液。

3.1.4 观察全身症状体征：生命体征、意识；有无头晕、头痛 ；有无呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、胸闷、胸痛；检测凝血功能。

3.1.5 4例患者经过治疗血栓消失,可继续应用PICC完成化疗。1例患者血栓不消退,经溶栓、抗凝、活血化淤治疗2周后拔管。拔除PICC管后继续观察血栓侧肢体1周。

3.2 预防性护理

3.2.1 预防血栓形成的护理措施：①护理人员需具备高度责任心，熟练掌握与了解PICC置管的适应症与禁忌症，其中禁忌症包含乳腺癌者术侧上腔静脉、肢体综合征、上腔静脉有静脉血栓，特比注意隐匿性[9]。②操作过程需以无菌操作为基本要求，佩戴无粉手套，若需应用滑石粉手套，需使用生理盐水将滑石粉冲净，操作过程动作轻揉，手套不可与管壁直接接触。③护理人员需熟练掌握与了解血管解剖，操作尽量一次成功，避免反复穿刺损伤协管内膜，选择贵要静脉置管，主要由于贵要静脉的管径较粗，且静脉瓣较少，不可使用头静脉，主要由于头静脉具有凹凸不平的走向，增加导管送入的难度，容易因不到位而引发并发症[10]。④PICC置管后第2～7天每天做握拳，松拳动作200～300次，预防机械性静脉炎。⑤穿刺点渗血要及时更换敷贴，避免压迫置管侧肢，引起血流缓慢。刘⑥使用脂肪乳，血制品，甘露醇，化疗药等高危药物要用0.9%生理盐水100ml冲管。封管方法：0.9%生理盐水20ml先脉式冲管，余2～5ml生理盐水再用正压式封管。

3.2.2 预防肺栓塞的护理：患者在行抗凝与溶栓治疗后，存在继发性出血概率，护理人员需密切关注症状变化，如置管部位血肿、青紫问题，以及皮肤黏膜的出血问题。通过对血象定期监测，获取纤维蛋白原情况与凝血时间。患者在实施溶栓、抗凝等综合治疗以外，对于急性期患者，还需保持绝对卧床7～14天，避免静脉压增高的诱发因素，预防栓子脱落。密切关注患者的栓子脱落栓塞以其他器官病症，详细记录，并将其及时反馈给医师，若患者突然发生发绀、咯血、呼吸困难、呼吸困难，以及休克，需考虑发生肺栓塞，应当及时告知医师，并采取措施进行处理。

4.结果

4例患者应用抗凝、抗栓治疗方案。在治疗后5～15天，症状减轻，病情好转留30天以后实施血管彩超进行复查，可见深静脉无异样，提示患者经过治疗后血栓消失，未出现肺部等其他脏器的栓塞症状。其中1例患者治疗后血栓消失，继续采用PICC置管完成化疗。其中1例患者血栓不消退,经治疗2周后拔管，拔管前,先回抽2ml血丢弃,避免在拔管后出现栓塞，拔管过程中动作轻揉，禁止用力过猛，避免血栓脱落，或者导管在体内出现断裂。拔除PICC管后继续观察血栓侧肢体 1 周，血栓消失，肿胀消退，好转，无肺或其他脏器栓塞症状。

5.讨论

在国外的一项研究数据中指出，美国每年因DVT住院约为60万人，其中死于肺栓塞者约为20万人，在常见死因中占据第三位[3]。一般情况下，溶栓治疗在7～14天属于最不稳定阶段，栓子脱落应当警惕肺栓塞。栓子在脱落以后，经静脉血流入肺动脉，引发肺栓塞，对患者生命安全产生威胁[14]。PICC置管引发静脉血栓形成的原因有很多，详细如下①高凝状态：肿瘤患者自身疾病存在相关性，有研究指出，恶性肿瘤者血栓发生危险是普通人发病的7倍，特别是血液肿瘤，危险性最高，紧随其后的为肺癌、胃肠道肿瘤者。②静脉壁损伤：化疗药物对血管内皮的损伤；PICC导管对血管内皮的损伤。③血流缓慢：PICC置管肢体活动减少[5]。5例病例中有1例鼻咽癌患者血小板276×10/L正常范围内偏高，经过治疗血栓消失，可继续应用PICC完成化疗血栓不消退，肿瘤细胞的血小板诱导凝聚能力越强，形成血小板概率则越高[6]。抗癌药物以生物碱制剂、化学制剂为主，极易诱发血管内皮细胞损伤与血管纤维化，从而引发血栓形成[7]。