精神异常类病证经方治验四则

庄子凡王向莹王新王诗源

1.北京中医药大学 北京 100029 2.山东中医药大学

由于环境因素、社会压力、人口老龄化等多种原因，精神类疾病或症状发生率日渐增高。临床研究显示，西药的不良反应较多，且容易导致人体产生药物依赖及医源性疾患[1]；而中医治疗精神或情志异常类病证具有疗效明显、不良反应少且无药物依赖性等优势。《伤寒杂病论》中有多个专篇及条文论述精神或情志异常类病证[2]，如《金匮要略》中就有关于百合病、奔豚病、脏躁、梅核气等精神情志异常类病症辨治的专篇或理法方药论述的条文[3]，而《伤寒论》中虽然没有精神或情志异常病证的专篇分类和探讨，但通篇共398条原文中，涉及精神或情志症状的病因证治的条文约128条，涉及的经方有34首[4]。笔者临证治疗精神或情志异常类病证时，将患者全身整体情况与精神或情志异常症状相结合，遵循“有是证用是方”的方证相对观念和“但见一证便是，不必悉具”的异病同治观念，进行综合辨证，选方用药，收效良好，现将几例典型精神异常类病证的经方治疗验案介绍如下。

1 吴茱萸汤治疗抗精神病药物所致流涎

胡某，男，16岁，2018年10月13日初诊。患者少年，但肢体僵硬，目光呆滞，行走不利，沉默不语，就诊时父母搀扶其行走及起坐。其母诉，近1个月来患者口中流涎过多，经常听到口中有水液响声，常自行呕出粘白涎液，进食易干呕。患者出生时难产缺氧，致智力低下，初中辍学在家。半年前出现躁狂症状，时发肢体抽搐、两目上视等症，于山东省精神卫生中心诊断为精神分裂症，予阿普唑仑0.4mg口服，一日三次。服用该药物后，躁狂不眠等症状减轻，但近1个月来，患者呈现呆滞沉默、抑郁寡欢的状态。就诊时症见，沉默不语，目光低垂，面无表情，手掌冷汗，有湿疹皮屑，舌淡胖，脉沉细。四诊合参，考虑其口中涎水过多，结合全身症状，证属阳虚水泛，故以经方真武汤加减，方为：炮附子15g，茯苓 20g，生白术 15g，炒白芍 15g，益智仁 30g，薏米30g，乌药 15g，桂枝 12g，生姜（切）15g，大枣3枚。共7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次服。

2015年10月20日二诊。家长代述，患者手掌冷汗、湿疹等症状明显减轻，口腔黏膜皱襞水肿症状消失，但口涎多、干呕等症改善并不明显。诊得左关脉缓弱，右尺脉稍沉，舌苔薄白。依据口涎多、干呕等症状，根据经方“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”，选用吴茱萸汤为主方加减，处方：吴茱萸15g，党参30g，生白术 20g，石菖蒲 15g，益智仁 30g，薏米 30g，陈皮6g，桂枝12g，生姜（切）15g，大枣3枚。共7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次服。

2015年 10月27日三诊。家长代述，患者口涎多明显改善，进食时干呕症状消失。

按：笔者查阅文献，发现有服用抗精神病药物出现流涎等不良反应的相关报道及研究[5]，其发生机制目前尚不清楚，可能与大脑皮质受抑制，吞咽反射减弱有关[6]。首次处方，根据其口腔黏膜水肿，黏膜及舌边齿痕多，辨证属阳虚水泛。二诊主症减轻不明显，后根据“干呕、吐涎沫”之症，处以吴茱萸汤加减。《伤寒论》中分析吴茱萸汤共有3条[7]，分别是第243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，第309条“少阴吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之……”，第378条“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”。综合分析以上论述，虽分列于阳明、少阳、厥阴三篇之中，但病机皆属厥阴阳虚寒盛[8]，且“食谷欲呕、吐、干呕、吐涎沫”等皆为患者之症状，且“烦躁欲死”也符合患者精神亢奋、睡眠时间少等症状，故主以吴茱萸汤温肝散寒、温胃降逆，另辟蹊径，收效颇佳。

2 防己地黄汤治疗老年痴呆躁狂症

姜某，男，88岁，朋友父亲，患有轻度阿尔茨海默病。应患者家属恳求，于2018年8月20日上门诊视。患者2015年发生脑梗后，行动不利，肢体活动尚可，2017年老伴去世之后情绪极端低落，出现焦虑、健忘，于山东省精神卫生中心诊断为阿尔茨海默病及抑郁症，平时需要服用镇静药物氨磺必利100mg，一天两次，已服用1年。近1个月内出现幻视幻听、脾气暴躁，对家人及看护人员无端发怒骂詈，夜间睡觉时间不足2小时，不配合家人照顾，拒绝去医院就医。刻下：患者情绪尚可，没有出现暴躁、发怒等，但看护人员叙述，患者常有幻视幻听、暴怒骂詈等情况，夜间睡眠时间很少，左侧肢体活动不利，左手肿胀，大便干结，需服用开塞露通便，小便可，舌红少苔，脉细弱。辨证为肝肾亏虚、水不涵木，故以防己地黄汤加减，方为：防己 15g，生地黄 30g，桂枝 12g，防风 10g，甘草10g，珍珠母 30g，郁金 12g，香附 12g，百合 18g，首乌藤18g，钩藤（后下）30g，桑叶20g。共6剂，每日1剂，水煎，分早晚2次服。

8月27日患者家属电话问询，代述服前药6剂后，夜间睡眠时间已达4小时左右，一周内发怒骂詈发作次数明显减少，大便较前干结减轻，左手肿胀仍在。患者家属问及是否能停用氨磺必利，考虑服用该药时间较久，嘱逐渐减量，三周内停服，同时由于减少服用西药，遂加大了中药的用量。患者左手肿胀消退不显，遂合用防己黄芪汤，因患者血压偏高，收缩压波动在160~180mmHg，且暴躁发怒之症刚有减轻，故去掉黄芪。处方如下：防己20g，生地黄40g，桂枝15g，防风 10g，甘草 10g，珍珠母 30g，茯苓 15g，白术 30g，首乌藤18g，山萸肉15g，桑叶 20g。共7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次服。

1个月后患者家属电话告知，患者已经停服西药1周，情绪稳定，夜间睡眠能达4小时，左手肿胀基本消除。

按：患者彻夜难寐、多动易怒，甚或躁扰不宁、狂妄打骂为肝肾亏虚、阴不敛阳所致，且兼有肝郁气结、瘀滞化火，故选用治“病如狂状妄行，独语不休”之防己地黄汤[9]。《本草经解》言防己“可以平风木而消风痰”[10]，《神农本草经》谓防己“主热气诸痫”[11]89，《日华子本草》载防己“主心烦体重，能安神定志，匀气脉”[12]。生地滋水涵木，《神农本草经》谓地黄“逐血痹”[11]14，也适合患者中风后遗症兼有气虚血瘀之证。桂枝振心阳以安神明，兼清郁热。《备急千金要方》载：“防己地黄汤治言语狂错，眼目霍霍或言见鬼，精神昏乱方。”[13]将防己地黄汤辨证用于此证，滋阴敛阳、平肝清热，而达到“阴平阳秘，精神乃治”之功效。

3 干姜附子汤治疗双相障碍

王某，女，22岁，2018年7月5日初诊。自述半年前因夜间情绪低落、失眠严重，白天心情烦躁易怒、心悸易惊，于当地某二甲医院就诊，诊断为双相障碍，以西药利氮平、舍曲林治疗3个月后，症状有所缓解，但仍伴较严重的失眠，自觉似睡非睡、似醒非醒，因药物不良反应自行停药1个月。近1周来症状加剧，遂来门诊就诊。患者自述夜间情绪极度低落，有自杀冲动，失眠严重，似睡非睡，白天烦躁易怒，但乏力懒动。笔者诊察患者发现，虽已入夏炎热，但仍穿长袖衣物，两眼无神，心悸时发，面色晄白，手掌冰凉，舌淡，苔白润，脉沉缓。辨证属阳虚阴寒内盛，其心悸则为心阳不振所致，故以干姜附子汤为主方加减，方为：炮附子20g，干姜9g，薤白15g，桂枝12g。患者服药7剂后，病情好转明显。

按：双相障碍是一种躁狂或轻躁狂发作与抑郁发作交替出现或混合出现的重型精神疾病，是临床较为棘手的精神科疾病[14]，历代医家多以阴不敛阳、阳热腹实、火热伤阴等等为病机入手治疗。此医案的关键在于患者情绪随昼夜节律有明显波动，天人相应，“阳气者,精则养神，柔则养筋”。患者阳气极度虚衰，白天得天阳之助，能与阴相争，故见烦躁。虽心情烦躁，但因阳气极虚，必见体力衰退、四肢冰凉等阳虚之象；而夜间阴气用事，人体失去天阳之助，无力与盛阴抗衡，阴气抑制功能过盛，必使患者情绪低落。且少阴阴盛，阳气浮散于外，必扰神明而不得寐，而要闭藏阳气必须闭双目，不得寐则阳气无法闭藏。“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，本证“夜而安静”，则证明阴虚尚支。本病表现与《伤寒论》第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”所述相同，本病患者临床表现一派阳虚阴寒内盛之象，心悸也由心阳不振所致，故以干姜附子汤为主方加减，附子味辛性大热，通行十二经，回阳救逆，与干姜为伍，辛温扶阳而敛阴；因患者同时有心阳不振心悸之证，故加桂枝、薤白等药，收效甚显。

4 桂枝加黄芪汤治疗产后风湿阻遏阳气所致烦躁症

容某，女，36岁，2018年9月15日初诊。患者自述半年前生二胎后，失于调护，平时周身关节肌肉疼痛乏力，抱婴孩不足10分钟即感肩臂酸胀难忍，近两个月以来心烦易怒，烦躁不能自已，情绪激动时影响哺乳乳量，夜间盗汗严重，怕风怕冷，手足不温。纳可，小便少，大便粘滞不成形，舌红少苔，脉弦细弱。辨证为表虚湿盛兼阴血不足，故治以桂枝加黄芪汤，方为：桂枝 20g，白芍 20g，黄芪 30g，玄参 20g，麦冬 20g，鸡血藤30g苍术15g，生姜12g，大枣5枚，炙甘草10g。共7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次服。

2018年9月22日二诊。患者自述服药一周，全身沉重疼痛减轻，情绪较前明显平稳，盗汗症状改善不明显。遂在原方基础上加山萸肉30g、防风15g。连续服药14剂后，患者烦躁诸证及盗汗情况完全消失。

按：本病是由产后失于调摄，感受寒湿，阻遏阳气所致，湿邪粘滞郁遏体表，阳气不得宣畅，阳气郁于里则烦躁。刘完素[15]3提出：“外冒于寒，而腠理闭密，阳气郁结，怫热内作，热燥于筋，则转筋也。”患者阳气被遏，不能温煦肢节，故“怕风怕冷”；湿热闭于下则小便不利、大便粘滞不爽，此证治以桂枝加黄芪汤。桂枝加黄芪汤在《金匮要略》中分别出现在黄汗病和黄疸病的条文中，黄汗病条文中提到的症状包括“两胫自冷、身重、腰以上必汗出、身疼重、烦躁”；黄疸病中提到“假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。尤在泾[16]在《金匮要略心典》注曰：“桂枝、黄芪亦行阳散邪之法。”阳气怫郁不得温煦体表，亦可用桂枝宣通阳气、通阳散火。如刘完素[15]4《素问玄机原病式》所言：“夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也。如桂枝麻黄类辛甘热药，攻表不中病者，其热转甚也。是故善用之者，须加寒药，不然则恐热甚发黄，惊狂或出矣。”

5 结语

以上4个验案分别属于精神分裂症或老年痴呆症、失眠和产后抑郁症等西医学的精神疾病范畴，这些精神疾病虽不能与《伤寒杂病论》中情志或精神异常的条文中所述病症直接对应或等同，但基于病证本身所呈现的临床表现，结合患者的整体情况辨证，按照经方完整的辨证论治体系，应用和探析其理法方药的应用规律，可以缓解精神症状甚至治愈疾病。此外，本文4个验案所选用的吴茱萸汤、防己地黄汤、干姜附子汤和桂枝加黄芪汤，也并非《伤寒杂病论》中治疗脏躁、梅核气、百合病、狐惑病等特定精神疾病的经方，但根据辨证，4个验案分别具有此四首经方之肝胃虚寒证、阴虚血热证、阳虚阴寒证和寒湿遏阳证所致的精神异常症状。因此，应根据中医整体观念，四诊合参，按照“但见一证便是，不必悉具”和“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的观点，对临床不同精神或情志异常类病证进行有的放矢的经方治疗。