陈旦平诊治不孕症经验探析

陈晶晶周华陈旦平

1.上海市普陀区中医医院 上海 200062 2.上海市曙光医院 3.上海市静安区中医医院

不孕症是指女性婚后未避孕，有正常性生活，夫妇同居一年，配偶生殖功能正常，而未受孕者；或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续一年未再受孕者。不孕症是妇科常见的疑难疾病，影响家庭和睦和社会安定，不仅是妇产科学研究的难题与热点，更是一个不容忽视的社会问题。

陈旦平教授系上海中医药大学副教授，蔡氏妇科学术继承人，上海市海派中医流派传承人才项目指导老师。陈师跟随蔡小荪教授学习多年，深得蔡老真传，在不孕症诊治方面颇有建树。陈旦平教授在诊治不孕症时注重调经种子，以肾为本，同时兼顾肝脾，男女同治，临床疗效显著。笔者有幸跟随陈师学习，随师临证，获益匪浅，现将陈师诊治不孕症的思路和经验整理如下。

1 病因病机

陈师认为不孕原因虽多，但有主次，经水不调当为其首。正如清代陈修园[1]在《女科要旨》中云：“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”正所谓调经种子，经调乃孕育的先决条件。然而“经”仅为现象，其根本还是在于肾。肾主藏精，主生殖，为月经之本。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”清代傅山[2]在《傅青主女科》中亦云：“夫经水出诸肾。”肾为先天之本，肾气盛衰关乎人之生殖。《医学衷中参西录》指出：“且男女生育，皆赖肾脏作强。”[3]肾虚不能化生精血为天癸，则冲任血海亏虚致月经后期、闭经。正如《圣济总录·妇人无子》所言：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”[4]所以陈师认为种子当先调经，其本在肾。只有肾气充盛，天癸成熟，任冲脉通调，经水如期而至，方能孕育。

2 治则治法

2.1 育肾温肾，周期调治 肾为先天，主生殖，人之生殖与肾关系最为密切。陈师认为补肾可以促进卵泡发育、促发排卵、提高黄体功能、促进受精卵着床。在“调经种子”原则的指导下，结合“蔡氏妇科”治疗不孕症之“育肾周期疗法”[5]，陈师在数十载的临证诊疗探索中形成了自己治疗不孕症的方法，拟定了基本方药——育肾方和温肾方，随症加减。

2.1.1 卵泡期 卵泡期予育肾方养血益精、育肾通络，促进卵泡发育及排出。育肾方组成：生熟地各9g，当归 15g，茯苓 15g，女贞子 27g，鳖甲 9g，仙茅 18g，仙灵脾 15g，石楠叶 18g，公丁香 6g，丹皮、丹参各 9g，香附9g。方中生熟地、当归、茯苓、丹皮养血健脾、益肾填精；丹参、香附理气活血、疏通冲任；女贞子、鳖甲、仙茅、仙灵脾、石楠叶、公丁香补肾益精、温肾助阳，阴阳互根，相得益彰。在此基础上，陈师常常加入大剂量菟丝子（≥30g）育肾养精，促进卵泡发育；并加入肉桂、桂枝配伍方中公丁香，温散透发，可以顺应氤氲之时的气血阴阳转化，促发排卵；加入路路通一味通调十二经，既可促排卵，又能疏通输卵管，一举两得；还可加入紫河车，紫河车乃血肉有情之品，滋补阴血、补肾填精，能以脏补脏，补先天不足。现代药理研究表明紫河车含有绒毛膜促性腺激素，并能产生雌、孕激素，对促进女性生殖系统发育有显著作用[6]。对于络道不通（即输卵管不通）者，陈师还常加入皂角刺、王不留行、败酱草消痈排脓、活血通络，以及地龙、水蛭等虫类药破瘀通利、搜风通络。陈师临证时特别注重卵泡期的育肾治疗，认为不孕症不排卵的阶段始终停留在卵泡期，主要病理归咎于肾阴癸水不足，卵泡发育不成熟，要纠正这种病理状况，必须重在此期育肾养血、辛温通络，促进卵泡发育，期冀顺利排卵。

2.1.2 黄体期 黄体期予温肾方温肾助阳、提高黄体功能。温肾方组成：生熟地各9g，当归15g，女贞子27g，菟丝子 15g，仙茅 27g，仙灵脾 15g，石楠叶 18g，巴戟天15g，鹿角霜9g，丹参15g，香附9g。温肾方在育肾方的基础上去掉丹皮、茯苓、鳖甲、公丁香，加入菟丝子、巴戟天、鹿角霜以补肾益精、温肾助阳，黄体期加强温肾助阳、强健黄体的作用。

2.2 育肾调冲，兼顾肝脾 陈师认为育肾调冲是治疗经孕诸症的根本，但临证治疗同时亦不忘兼顾肝脾等脏。脾为后天之本、气血生化之源，李东垣[7]言：“脾胃为血气阴阳之根蒂。”陈师注重脾对元气精血的滋生作用，认为元气精血虽禀受于先天，由先天之肾精所化生，但必须依赖后天脾气的不断滋养，才能更好地发挥作用。而且脾的运化功能关乎药物吸收，脾运健则药物能得以正常运化转输，发挥治疗作用。所以陈师在临证中善用健脾之法，兼顾调治脾之运化，使气血生化不竭，常用党参、炒白术、茯苓、陈皮、炒谷麦芽等药物。患者因长期不孕，承受家庭和社会的压力，四处求医问药，心理负担颇重，容易情志不舒、抑郁伤肝。肝失疏泄，气血不调，脏腑冲任功能失常，反使疾病加重，因果相干，恶性循环，加大了治疗的难度。陈师在临证中往往注重心理疏导，加入柴胡、玫瑰花等疏肝理气之品，使气畅郁疏、气血调畅，则治疗事半功倍。

2.3 衷中参西，男女同治 陈师虽生于中医世家，但临证时注重衷中参西。陈师认为，随着现代社会的进步，疾病谱不断发生改变，例如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等疾病的发病率越来越高，对其病因病机的认识亦不断深入。作为现代中医师，不能固步自封，应紧跟医学发展，做到辨证与辨病相结合，药物传统效用与现代实验研究结合，这样才能真正地继承与发展。陈师在诊治不孕症时总是结合性激素测定、基础体温（basal boby temperature,BBT）测量、阴道超声、子宫输卵管造影、男性精液检查等辅助检查以明确诊断，指导治疗。在临证调经时，陈师亦注重区分“因经而病”或“因病及经”，正如陈自明[8]在《妇人大全良方》云：“如因先病而后经不调者，当先治病，病愈则经自调；若因经不调而后生病者，必先调经，经调则病自愈。”人类孕育的机理是“男精壮，女经调，胞络通，真机时，阴阳和，结胚胎”，正如《女科正宗》所言：“男精壮而女经调，有子之道也。”[9]因此，陈师在诊治女性不孕症时，强调夫妻同治。此外，陈师认为不良的生活起居习惯，如晚睡、饮食不节等都不利于生育，临证时常常对夫妻双方进行指导，包括生活习惯调整以及性生活指导等。夫妻同治，往往疗效甚佳。

3 验案举隅

患者陈某，女，33岁，已婚未育，2017年3月23日初诊。主诉：月经稀发10年，未避孕未孕2年。患者近10年来月经稀发，常需服用“黄体酮”治疗。月经二至十月一行，伴体重明显上升。曾在外院诊断为“多囊卵巢综合征”，中西医治疗均未见效，现口服“二甲双胍”，余药停服。末次月经日期（last menstrual period，LMP）2016年 12月 10日，量极少，色淡，2天净。两年前结婚，婚后性生活正常，未避孕至今未孕，丈夫精液检查正常。刻下：已3个月余未行经，双乳胀痛，带下无，BBT单相，纳眠可，二便调，舌淡体胖大、苔薄，脉沉细。既往检查示：促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）与卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）的比值＞2，睾酮（testosterone，T）与泌乳素（prolactin，PRL）升高。2016年5月复查性激素：T偏高，余正常。既往阴道超声示：双卵巢呈多囊样改变。2016年10月复查阴道超声示：子宫内膜厚度6mm，子宫小肌瘤。西医诊断：原发性不孕症、多囊卵巢综合征。中医诊断：全不产、月经后期；证候诊断：脾肾亏虚、痰湿瘀阻。治法：补肾填精、化痰通络。处方：育肾方加生麦芽60g，制大黄10g，路路通15g，苍术、白术各10g，河车粉6g，菟丝子30g。共14剂，水煎服，每日2次。

2017年4月6日二诊。患者未行经，带下少，BBT单相，舌脉同上。阴道超声示：子宫内膜厚度7mm，子宫前壁小肌瘤（16mm×14mm），宫颈多发囊肿（7mm×4mm）。守方加肉桂 6g、桂枝 6g、党参 30g、制附子 6g、红花 6g。

2017年4月20日三诊。患者经未行，带下少，BBT单相，舌暗红、苔薄，脉细。证治宗法，继续上方14剂煎服。

2017年5月4日四诊。患者BBT已上升5天，改用温肾方加河车粉6g、巴戟天15g、紫石英30g，月经来潮，量色均可。如此周期调治近半年，患者月经恢复正常，且BBT呈双相，再守法守方调治4个月，患者受孕。改为补肾健脾安胎之法及方药继服，至停经3个月，查B超提示胚胎存活，嘱停药观察。

按：本病患者月经稀发10年、不孕2年，结合性激素、阴道超声检查结果，原发性不孕症、多囊卵巢综合征诊断明确。就诊时月经已停闭3个月余，且无排卵征象。陈师四诊合参，病证结合，诊为原发性不孕症、多囊卵巢综合征，辨证为肾虚痰瘀，予以补肾化痰、活血通络之法，卵泡期药用育肾方加紫河车、菟丝子、肉桂枝、路路通、苍术、白术、生麦芽、制大黄，服药同时监测BBT。二诊、三诊无明显变化，陈师笃定守方，坚持育肾促排卵治疗。四诊时患者基础体温上升，处于黄体期，遂更换为温肾方加紫河车、巴戟天、紫石英。如此补肾调周治疗半年，患者月经周期恢复正常，且BBT呈典型双相。之后继续守法守方治疗4个月，患者停经，验血示已受孕。孕后症见脾肾不足，属胎元不固之征，予以党参、炒白术、茯苓、黄芩、山茱萸、川断、女贞子、菟丝子、桑寄生、生地炭等补肾健脾、止血安胎。至停经3个月，查B超提示宫内早孕，见胎心搏动，嘱停药观察，定期产检。本病例病程长，难度大，陈师临证衷中参西、病证结合，坚持“调经种子”“育肾调周”的治则和治法，注重育肾化痰与活血通络相结合，药物配伍精简有效。妊娠后亦不可掉以轻心，仍需补肾安胎，调理善后。此病案体现了陈师深厚的理论底蕴和丰富的临证经验，值得反复体会学习。

4 结语

近年来，随着生活节奏加快，饮食结构及环境改变等因素的影响，不孕症发病率呈现逐年升高的趋势。陈师认为不孕症的主要病机在于肾气不充，冲任不调。治疗上以“调经种子”为原则，治“肾”为要，肾、肝、脾三脏同调；强调分期而治，注重运用补肾调周法，创制了特色方药——育肾方和温肾方。陈师在治疗不孕症时运用补肾调周、兼顾肝脾的方法帮助患者排卵种子，获得良效，值得临床推广应用。