经胸骨上段小切口二次开胸主动脉手术的临床经验

陈 磊，肖苍松，李 东

随着人们生活水平提高、寿命延长以及生物瓣膜的推广使用，二次开胸手术近年来有增长趋势，这对外科医生是一种挑战，特别对于主动脉手术：瓣膜置换术后出现升主动脉扩张或夹层术后出现远端血管再扩张等，更具有挑战性。二次开胸手术特点是心包纵膈粘连重、游离创面大、手术时间长、止血困难等。胸骨上段小切口二次开胸行大血管手术可以减小手术创面，术后恢复更快，目前此技术相关国际报道较少［1-4］，现总结5例患者接受胸骨上的小切口二次开胸大血管手术资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年4月至2019年4月解放军总医院心血管外科5例接受胸骨上段小切口二次开胸主动脉手术（表1），其中男3例、女2例，平均年龄（47.4±15.5）岁。 其中 1 例曾因主动脉夹层行Bentall术后7年远端再扩张形成急性夹层；1例行升主+半弓置换术后8年弓部瘤样扩张；1例升主+全弓+降主动脉支架植入+主动脉根部包裹术后10个月发现根部撕裂导致包裹分流增大；1例为同种异体主动脉瓣置换术后16年瓣膜反流合并升主扩张及肺动脉瓣、肺动脉狭窄；1例为主动脉瓣机械瓣置换术后19年瓣膜功能障碍并升主动脉增宽。其中1例为急性主动脉夹层行急诊手术，其余患者均为择期手术。所有病例术前均根据临床表现、心电图、超声心动图、主动脉CT血管成像（angiography，CTA）等明确诊断，下肢超声排除严重的股动静脉合并症，保证股动静脉插管的安全性。

1.2 手术方法 患者仰卧位，全身麻醉后行单腔气管插管，监测有创血压、中心静脉压、肺动脉压和楔压，常规贴体外除颤电极。前正中开胸，结合术前CTA纵劈胸骨至第三或第四肋间，向两侧横断胸骨，做“倒T”切口，充分游离主动脉及弓上三支，结合情况游离右房及右上肺静脉。根据术前评估情况行升主动脉插管或股动脉插管，经右心房或股静脉插管，建立体外循环。根据术前评估、术中探查情况决定是否行深低温停循环以及同时行脑部灌注。深低温停循环时肛温降至24℃、鼻咽温降至19℃。根据主动脉夹层病变情况行升主动脉、主动脉弓、弓上三支或降主动脉重建。若合并其他病变则在术中同期处理。排气后开放主动脉阻断钳，心脏复苏，完成手术。经肋间至心包纵隔内置入2根引流管，钢丝结合记忆合金胸骨环抱器固定胸骨，逐层缝合切口。

所有手术患者：全弓+降主动脉支架植入2例，Bentall+肺动脉瓣机械瓣置换+肺动脉置换1例，主动脉-右房分流内漏修补1例，主动脉瓣机械瓣置换+升主动脉置换1例。

2 结 果

所有手术均顺利完成，无中转延长切口。术中体外循环建立经股动脉插管2例，升主动脉插管2例，弓部插管1例，股静脉插管2例，右房插管3例。围术期无二次开胸止血、低心排综合征、二次气管插管、严重心律失常、脑血管意外等严重并发症。1例70岁患者术后出现呼吸功能不全，延迟拔管，并合并下肢肌力及感觉减弱，经脑脊液持续引流减压后逐渐恢复，ICU停留时间较长。其余患者ICU停留时间均在5 d以内。除70岁患者恢复稍慢，其余患者均顺利康复出院，体外循环时间（197.3±77.6）min；主动脉阻断时间（129.2±49.1）min。

3 讨 论

随着新技术和仪器的发展，微创心脏瓣膜手术逐渐被人们所接受，目前流行的微创手术的技术和方法，主要集中在原发性瓣膜手术上［5-8］。由于弥漫性纵隔、心包粘连，二次开胸手术更具有挑战性，而另一个角度来说，小切口手术却能带来更大获益［9］，而二次开胸胸骨上段小切口行主动脉手术，国内外较少报道。

本科在胸骨上段小切口主动脉瓣、主动脉手术技术的基础上，尝试二次开胸主动脉手术，取得了些许经验［10］，采用第三、四肋间左右横断胸骨能很好的暴露主动脉根部、弓部及部分右房，部分患者采用股动静脉插管，能更好的暴露手术视野，减少插管的干扰。二次开胸患者主要特点是游离创面大，止血关胸困难，血制品应用较多，术后并发症多，该切口能减少术野游离范围，创伤小，能很好的避免上述并发症。但缺点是左右横断胸骨，术后胸骨稳定性会受到影响，极少数患者也可能会损伤乳内动脉或胸膜，笔者采用钢丝结合记忆合金胸骨环保器，能有效避免胸骨的不稳定，达到满意的恢复效果。个别患者需要股动静脉插管，会增加肢体栓塞、缺血等风险，特别对于二次大血管手术时间较长，风险会进一步增加，结合既往经验和根据患者情况，如预计手术时间较长，留置股动脉远端灌注管，避免肢体远端长时间缺血及缺血再灌注带来的损伤。其中1例患者术后出现下肢肌力及感觉减弱，是由于患者升主动脉+半弓置换术后弓部瘤样扩张较严重（8.9 cm），采用弓部+股静脉插管、弓部优先吻合技术，保证了全脑灌注，但因患者远端吻合困难，下半身停循环时间较长（90 min），导致术后出现下肢肌力及感觉减弱，经积极脑脊液引流后明显好转。未出现股动脉插管相关并发症。1例患者同种异体主动脉瓣置换术后出现瓣膜关闭不全合并升主动脉增宽及肺动脉瓣、肺动脉狭窄，在小切口下行Bentall+肺动脉、肺动脉瓣置换术，手术视野良好，显露清楚，创面小，体外循环时间及阻断时间与常规手术差别不大，关胸止血较常规二次开胸相对容易。

微创心脏手术的主要目的在于能取得与常规开胸手术同样的安全性及手术效果的同时尽量减轻对患者的附加损伤，减少对患者的不利影响，使其能快速康复，减少痛苦［11-15］。而一味地追求小切口，忽视手术、体外循环及升主动脉阻断时间的延长，反而对患者更加不利。另一方面，二次开胸小切口手术对术者技术水平要求更高，本中心能顺利完成此类手术也得益于已常规开展胸骨上段小切口主动脉瓣及主动脉手术，已熟练掌握相关技术。当然，并不是所有患者都适合此类切口，对患者的选择也是非常重要，术前应根据主动脉CTA结果，对其进行三维重建，显示胸骨与主动脉的关系，本中心的经验是评估主动脉根部平齐的肋间，如能平齐到第三或第四肋间，则可考虑小切口手术，且能常规插管，非二次手术并不需要股动静脉插管，可减少创伤。如果不做详细评估，术中显露困难，中转延长切口，则会增加手术创伤，对患者恢复不利。

综上所述，经胸骨上段小切口行二次开胸主动脉手术是安全可行的，手术区域创面小，恢复快。但本组病例样本数量较小，暂无与常规手术对比资料，对于手术中远期效果仍需要增加样本量并进一步随访。