体外循环质控

周岳廷

心脏手术成败取决于四方面的配合：手术矫正、手术团队协助、麻醉团队管理及体外循环管理，缺一不可。而体外循环的管理又是关乎病患愈后的重要因素。因此，以下是从体外循环师的角度来看心脏手术中体外循环的质控。

体外循环质控应分为体外循环前、体外循环中及体外循环后。根据美国体外循环学会的建议，体外循环质控首要就是建立各个心脏中心的体外循环检查表（checklist）再配合所有安全系统监测，电子系统详细记录体外循环前、中、后所有发生事件及处理方案，最终以目标为导向的体外循环管理方式，以文献及研究报告为证据，来管理病患的生命征象。

1 体外循环前的质控

1.1了解病患基本资料，疾病史及家庭疾病史。

1.2了解病患术前检查及检验报告。

1.3了解病患的发病史。

1.4了解病患的疾病诊断。

1.5了解病患手术方式、风险及麻醉方式。

1.6根据病患基本资料、检验报告及手术方式，制定体外循环所需的装置、预充及流量大小。

1.7建立病患体外循环电子记录表及Checklist，设定相关的安全监测和目标导向体外管理项目：①病例号、姓名、性别、年龄；②身高、体重、体表面积；③诊断、手术方式、手术日期、手术医师、手术护士、麻醉医师、体外循环师；④心肺机自检报告、流量转速、压力监视器、平面监视器、气泡监视器、持续右手指端血氧饱度、脑部血氧饱和度、动静脉血氧饱和度及血气监视器、气体调节器、负压引流器、气泡滤过器、自体血液回收器；⑤体外循环流量设定；⑥心肌保护液选择、配置及设定；⑦体外循环温度设定；⑧体外循环预充及血液稀释设计；⑨体外循环相关药物的给予设计；⑩血流动力学管理范围、体液电解质管理范围、血气分析管理范围、血氧饱和度管理范围、流量管理范围、压力管理范围；○11机械性辅助装置预案；○12肝素给予及抗凝管理。

2 体外循环中的质控

2.1转机 ①活化凝血时间（activted clotting time，ACT）是否在管理目标范围内；②体外循环动静脉插管；③血流动力学及生命体征是否在管理目标范围内；④全流量或半流量；⑤血液平面是否在管理目标范围内；⑥气泡监视器状态；⑦气体调节器设定是否在管理目标范围内；⑧呼吸机关闭时机；⑨右手指端血氧饱和度、脑部血氧饱和度、动静脉血氧饱和度、血气、体液电解质是否在管理目标范围内；⑩静脉引流负压、储血槽负压、膜前压、膜后压、主动脉管灌注压、心肌保护液灌注压、负压引流器负压是否在管理目标范围内；○11心肌保护液系统排气是否完全。

2.2降温 体外循环降温设定。

2.3心肌保护 ①抗心肌缺血损伤管理；②心肌保护液的灌注压力、量、温度是否在管理目标范围内；③每30 min检测ACT、血气、体液电解质是否在管理目标范围内；④评估每小时尿量是否在管理目标范围内；⑤抗凝及控炎管理；⑥血液稀释管理；⑦主动脉阻断钳造成心肌缺血时间。

2.4复温 复温时机、速度是否在管理目标范围内。

2.5体外循环撤离 ①所有血流动力学，生命征象、血气及电解质报告是否在管理目标范围内；②麻醉管理是否在管理目标范围内；③主动脉阻断钳开放时间、心脏复跳状态及抗心律失常管理；④呼吸机支持开始时机；⑤抗心肌再灌注损伤管理；⑥强心剂及血管活性药管理；⑦食道超声评估心功能的恢复；⑧撤离体外循环及机械性辅助装置时机。

3 体外循环后的质控

3.1鱼精蛋白中和及反应的评估。

3.2出血及抗凝的评估。

3.3心功能的评估。

3.4撤离体外循环所有插管的评估。

3.5自体血液回收管理。

3.6再根据LAMPS评估病患是否恢复顺利可关胸及送至ICU。L：血气、电解质及实验室报告；A：麻醉镇痛、镇静管理；M：所有监视器是否在管理目标范围内；P：病患血行动力学及生命征象，如血压、中心静脉压、肺动脉压、体温、心律、左房压、心脏射血分率、肺功能状态、右手指端血氧饱和度、动静脉端血氧饱和度、脑部血氧饱和度；S：评估心功能的恢复是否需要强心剂、血管活性药或机械性辅助装置。

3.7完成体外循环电子记录表及Checklist 体外循环前、中后这三个时期的临床质控是环环相扣，没有祥细的术前质控就会把问题带到术中，术中精细的、各个相关的以目标为导向管理方式，精准的掌控病患的生理病理状态，让病患在术中接近生理的状态，以利术后恢复。最后阶段是评估如何脱离体外循环，若手术矫正完全，在适当的药物或机械性辅助装置支持下，可以减轻病患心脏负荷以利病患恢复。