金志春辨治卵巢早衰性不孕症的临证经验

徐小芳 金志春

湖北省妇幼保健院，武汉 430070

金志春，医学博士，博士生导师，主任医师，二级教授，全国老中医药专家学术经验继承导师，全国妇幼保健名中医，全国优秀中医临床人才，出版学术著作7部，发表论文70余篇，主持和参与科研项目27项，担任学术与社会兼职50余项。金教授从事中医及中西医结合妇产科学、生殖医学30余年，致力于推进中西医融合，擅长应用中、西医结合诊治妇科生殖疾病，临证思路与治法独具特色，形成了独特的金氏诊疗风格。笔者有幸随师侍诊，现将其治疗卵巢早衰性不孕症的临证经验略述如下。

卵巢早衰属妇科临床疑难杂病之一，是多种致病因素引起女性下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，卵巢内卵细胞数量减少或功能失调，从而导致机体出现以内分泌紊乱为主要临床表现的综合征。近年来，由于饮食、生活习惯的改变及精神因素等的影响[1]，该病在育龄女性中的发病率逐年升高且呈低龄化趋势。中医古籍中虽无“卵巢早衰”病名的记载，但根据患者月经紊乱、闭经、不孕、潮热、盗汗、性交困难等临床表现，可将其归属于“月经过少”、“月经后期”、“血枯经闭”、“不孕症”、“经水早断”、“经断前后诸证”等范畴。关于治疗，祖国医学亦有广泛记载，其历史悠久，临床应用效果较好且无明显的毒副作用。

1 卵巢早衰概述

1.1 现代医学对卵巢早衰的认识

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性在40岁之前卵巢功能提前衰退，继而出现闭经、月经紊乱、不孕、性功能降低或更年期综合征等一系列症状的疾病，以低雌激素、高促性腺激素为特征[2]。目前临床上以女性年龄<40岁，闭经>3个月，2次或以上血清卵泡刺激素(FSH)>40 IU/L且雌二醇(E2)<20 pg/mL(间隔2个月以上)，即可确立诊断[3]。POF在一般人群中发病率为1%～3%，在闭经人群中发病率为2%～10%(原发性闭经中为10%～28%，继发性闭经中为4%～18%)。近年来，随着妇女生活饮食习惯改变、心理压力增大、人流次数增加、环境污染等因素影响，发病率呈上升趋势。在确诊为POF后，仅有5%～10%的患者能自然受孕，严重影响女性的生殖健康及生活质量，POF成为当今医疗界关注和研究的热点和难点。

POF病因复杂，可因遗传(X染色体异常、基因异常)、免疫、代谢、卵巢破坏性(放疗、化疗或手术对性腺的破坏)等因素或特发性原因引起[4]。POF患者的卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对促性腺激素敏感性下降或无反应，卵泡停止发育、成熟，血中E2水平急剧下降，下丘脑-垂体-卵巢轴平衡发生变化，E2对垂体的反馈作用减弱，使卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)水平升高。对于育龄期妇女，不孕是卵巢早衰最严重的并发症之一，同时由于体内雌激素水平过低而出现潮热多汗、阴道干涩、性交困难或性欲低下、骨质疏松等一系列围绝经期症状。西医目前以激素替代疗法、免疫抑制疗法、赠卵辅助生殖技术、卵巢移植术等作为主要的治疗方法[5]，但均有一定的局限性。

1.2 中医学对卵巢早衰的认识

祖国医学对卵巢早衰的相关记载历史悠久，所著成书众多，所载病因病机复杂。其中医辨证多责之于肾，中医认为肾藏精，主生殖，不孕之根本在于肾，同时肝、脾功能失调，影响肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常功能而最终导致卵巢早衰性不孕症的发生。多数医家认为本病是由于先天禀赋不足，肾气未盛，天癸难充，冲任不通而渐衰竭；或后天劳倦过度、房劳、多产、堕胎、小产、大病久病等耗竭精血，冲任早衰，经水渐断；或情志不畅，七情内伤，肝气郁结，疏泄失司，气血失和，气滞血瘀，瘀血阻滞胞宫胞络，新血不生；或思虑过度，气血暗耗，损伤心脾，脾失健运，气血乏源，冲任衰少等，均可致肾精耗损，精血匮乏，天癸渐竭，冲脉不盛，任脉不通，胞宫失养，血海空虚，经水乏源，无血而下以致月经停闭，可致不孕。

中医学对此病的记载散见于“血枯经闭”、“经水早断”、“不孕症”等篇章中。《素问·上古天真论》认为女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，指出肾气的盛衰直接影响肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能状态，卵巢早衰亦是未至绝经之年而过早绝经，与“七七”变化相似。《金匮要略》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝”，认为血虚、内寒、气机郁结可导致胞宫胞脉闭阻不通，渐至经闭。《妇人大全良方》曰：“积想在心，由心而及五脏，五脏劳损，经水先闭”，指出心、肝、脾等脏腑功能失调均可累肾，致精血匮乏，月水难至。《陈素庵妇科补解》谓：“肝脾主血，肺主气，肾主水，一有郁结，则诸经受伤，……，久则闭绝不行”，认为女性素性抑郁，易致肝失疏泄，气机郁滞，郁久化火，耗气伤血，或肝郁克脾，脾虚气血不足，不能荣肾填精，冲任胞宫失养，则出现闭经。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸经绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭”，指出后天脾胃损伤，营血化源不足，虚火灼阴，冲任气血亏虚，血海不能按时满溢，则致经闭不行。《医学正传》中言：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”，强调肾虚冲任虚衰，血海空虚，无血而下是本病的主要病机。《傅青主女科》曰：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎”，明确提出心、肝、脾三脏功能失调，可致天癸过早衰竭，引起早发绝经、不孕而发为本病。

2 临床辨治特色

2.1 临证思路

金志春教授在中医学整体观念、辨证论治思想的指导下，辨病与辨证相参，审证求因，审因辨证，认为卵巢早衰的发病机制主要与肾阳亏虚、肝肾阴虚、气虚血瘀、肝郁气滞有关。脾肾亏虚，肝郁血瘀，冲任虚衰，血海空虚，无血而下是卵巢早衰的基本病机。金教授认为肾虚是卵巢早衰发病的核心，肾藏精，主生殖，肾为气血之根，冲任之本，与胞宫相系，经水出诸肾，肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭、冲任的盛与衰、月经的行与止[6]。先天禀赋不足或后天房劳多产、久病大病等损伤肾气，肾气衰，肾精弱，任脉不通，冲脉不盛，而经断不行；肾气分阴阳，肾阳不足，胞宫失于温养，月水难至；肝藏血，肾藏精，肝肾阴虚，精亏血少，天癸匮源，冲任枯竭，胞宫失于濡养，月水难生；肝失疏泄，气机郁结，郁久化火，暗耗气血，胞宫胞脉空虚，无血可下，月事先绝；肾虚日久，久病入络为瘀，致瘀血形成，瘀阻冲任，胞宫胞脉不畅，月事孕育失常以致出现月经不调、不孕等而发为该病。因体质不同，机体对致病因子的易感性和病变类型的倾向性亦不同，故患者病证各异，而关键即在于辨证。本病以肾虚为主，与心、肝、脾密切相关。病性属虚实夹杂之证，虚多实少，虚为本，实为标，以肾虚冲任失调为本，瘀、痰、火、湿为标。

2.2 遣方用药

对于卵巢早衰性不孕症的治疗，金志春教授认为“种子之法，即在于调经之中”，而“通经之法在于开源”，本着扶正固本、标本兼顾的原则，针对本病病机之关键，其认为治当补肾养血，活血通经，通补结合，经调则胎自成，并从补虚化瘀入手组成基本方补肾活血方。在补肾活血方中，熟地滋补肝肾，益精填髓，长于补肾阴；菟丝子平补肝肾之阴阳，善治肾气不足，两药相配，肝肾双补，阴阳同调，共为君药；山茱萸补肾气，添精髓；鹿角胶温补肝肾，益精养血；补骨脂补肾阳，壮火益土；女贞子滋补肝肾之阴，以上四药共助君药而为臣；白芍滋阴柔肝，养血调经；桃仁活血祛瘀，红花活血通经，当归补血活血调经，川芎行气活血，补血养荣，均可良好地改善凝血功能及血液循环，以上五药共为佐使药。熟地、白芍、当归和川芎合为四物汤，是临床补血基础方，与桃仁、红花相配则为桃红四物汤，为养血活血基础方，与补肾药相伍，精血同补，则补虚不留瘀，祛瘀不伤正。全方以补肾为先，在补肾填精、阴阳双补的基础上辅以活血通络之品，具有补肾气、填精髓、滋阴血、调冲任和通血脉的作用，使肾气旺盛，肾精充足，任通冲盛，胞宫有养，月事如期，则胎孕可成。同时，金教授强调临证时当遵循“因人制宜”的原则，通常达变，针对患者的兼症和体质特点制定个性化治疗方案，辨证调理，灵活加减用药。

3 病案举隅

张某，女，30岁。2016年9月26日初诊。主诉：月经稀发2年余，未避孕1年未孕。患者15岁月经初潮，既往月经周期尚规则，28～32天一行，5～7天干净，量中，色红，夹少许血块，痛经(+)。自诉2年前开始无明显诱因出现月经稀发，40天至半年一行(服用西药后方能来潮)，量较前明显减少，色暗红，末次月经2016年6月10日(服用黄体酮后)，现已停经3月余。结婚1年，夫妇同居，有正常的性生活，未避孕而未孕。平素神疲乏力，头昏，腰酸，劳累后明显，偶有小腹隐痛，觉阴道干涩，白带量少，潮热，盗汗，纳一般，多梦，二便调。舌质淡黯，苔薄白，脉沉弱。妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈正常，宫体前位，常大质中，活动可，双附件未及异常。2016年1月外院内分泌检查示：FSH 54.51 mIU/mL，E213.73 pg/mL。本院复查内分泌：FSH 61.70 mIU/mL，E27.87 pg/mL。经阴道B超结果示：子宫内膜5 mm，双侧卵巢大小分别为21 mm×18 mm、22 mm×13 mm，窦卵泡左侧3个，右侧2个。男方精液常规正常。西医诊断：卵巢早衰；原发性不孕。中医诊断：闭经；不孕症(全不产)。辨证：肾亏血瘀，冲任失调；治法：补肾和血，调补冲任。予补肾活血方加减。药物组成为熟地15 g，菟丝子15 g，山茱萸10 g，鹿角胶15 g，补骨脂10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，川续断15 g，桑寄生15 g，白芍10 g，枸杞15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，杜仲15 g，知母15 g。每日1剂，水煎2次合并药液，早晚温服。服28剂。同时对患者进行心理疏导，嘱其放松心情，并在中药治疗的同时加强饮食调养，注重劳逸结合。

2016年10月25日二诊：末次月经：2016年10月3日，5天干净，患者诉此次月经量较前增多，腰酸痛症状较前减轻，觉口干，二便正常，舌质略黯，苔黄腻，脉沉弱数。守初诊方去鹿角胶，加地骨皮15 g，生地15 g，薏苡仁20 g。服28剂。

2016年11月22日三诊：末次月经：2016年11月2日，7天干净，患者诉月经量可，色红，夹少许血块，白带量较前增多，纳、眠尚可，小便正常，便溏，2次/天，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弱。二诊方去生地、薏苡仁，加砂仁15 g。服28剂。

2016年12月20日四诊：末次月经：2016年12月1日，7天干净，患者诉月经量可，色红，无血块，无痛经，阴道分泌物增多，腰酸、潮热、盗汗好转，偶有头昏、乏力，二便正常。三诊方去知母、地骨皮，加黄芪15 g，党参15 g，白术10 g。服28剂。

2017年1月6日五诊：患者现停经37天，无腹痛，无腰酸，无阴道流血，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细数。今晨自测尿妊娠试验(+)，本院查血β-HCG 10518.0 mIU/mL。守上方去杜仲、桃仁、红花、川芎，加黄芩10 g。7剂。嘱患者定期监测血β-HCG、雌激素、孕激素，门诊继续随症加减用药1月余，2017月2月17日本院查早孕常规超声示：单活胎，胎儿发育正常。同年9月于本院剖宫产1男婴，体健。

按 卵巢早衰为临床常见病，病因多种，病机复杂，治疗并非易事。韩冰教授认为，肾气充盛，冲任和调是卵巢功能正常的基础[7]，而肾精、冲任、气血亦直接参与孕育过程。女性至二七之年，肾气盛，天癸至，任通冲盛，子宫血海充足，未孕则经调，若媾精成孕，种于胞宫则成胎。此患者系先天禀赋不足，肾气衰，肾精弱，加之后天失养，精血匮乏，天癸渐竭，冲任早衰，气血亏虚，胞宫失养，经水乏源，无血而下；久病入络为瘀，致瘀血形成，瘀阻冲任，胞宫胞脉闭阻不通，经水渐断以致出现月经稀发、不孕等。根据患者就诊时症状及西医辅助检查结果，属典型的卵巢早衰。导师综合患者的病史及临床表现认为其证属肾亏血瘀，冲任失调，治疗以补肾和血，调补冲任为主，用补肾活血方加减。方中熟地、菟丝子、山茱萸、鹿角胶、补骨脂平补肾气；女贞子、墨旱莲、白芍、枸杞滋肾阴，养精血；川续断、桑寄生、杜仲补益肝肾；桃仁、红花、当归、川芎等养血活血，调理冲任。全方补肾与和血诸药相伍，补虚、化瘀并用，以补为主，通补结合，标本兼治，使肾气旺，肾精足，任通冲盛，经水满盈，月事如期，故能有子。金教授认为在治疗卵巢早衰上，中医药可多途径、多靶点起效，通过整体调节机体内分泌系统，促进女性下丘脑-垂体-卵巢轴功能的恢复，改善免疫不良状态，促使卵巢排卵从而达到调经助孕的作用，同时还强调“慎起居、节饮食、畅情志”在防治该病中的重要性。

4 结语

卵巢早衰是妇科临床上较为棘手的疾病之一，严重影响患者的身心健康和生活质量，近年来发病率呈上升趋势。目前西医主要采用激素及免疫治疗，但此类药物长期应用具有一定的风险。金教授多年来致力于卵巢早衰的临床与实验研究，对本病的病因病机、遣方用药均有独特见解。对于卵巢早衰性不孕症的诊治，其临证时强调“未病先防，既病防变”，提倡早发现、早治疗，用药从整体观念出发，以补肾为主，兼顾疏肝、健脾、活血，因人制宜，辨证施治，从而调节患者机能状态，改善卵巢功能及临床症状，促使月经来潮，达到调经种子的目的。金教授应用补肾活血法论治卵巢早衰性不孕症，有鲜明的学术特色，且临床效果确切，值得进一步探索研究，以期更好地应用于临床。