B族溶血性链球菌感染合并足月胎膜早破的产妇引产与期待治疗的比较

周 蒨 张 晨 刘小华 程蔚蔚

B族溶血性链球菌(GBS)是导致孕妇产时和产褥期感染,以及胎儿和新生儿感染的重要病原菌[1-2]。胎儿和新生儿GBS感染的主要来源是孕妇泌尿生殖道和胃肠道GBS定植细菌的垂直传播,一般发生于破膜或临产后[1]。胎膜早破是GBS上行性感染的高危因素,破膜时间越长,感染风险越高;因此,对于GBS阳性合并胎膜早破的处理越来越受到围产医学界的关注。本研究对生殖道GBS感染合并足月胎膜早破的产妇进行随访观察,根据引产期待治疗分为两组,比较两组产妇的妊娠结局,为临床处理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集上海交通大学附属国际和平妇幼保健院产科在2011年6月1日—2015年12月31日收治的418例GBS阳性合并胎膜早破的产妇的临床资料,数据均来源于医院的电子病历。纳入标准:孕周≥37周,单胎、头位。排除标准:不愿意阴道试产者;有引产禁忌证和期待治疗禁忌证,包括严重的妊娠合并症和并发症、胎位异常、骨盆异常、瘢痕子宫(前次剖宫产、子宫肌瘤剥除术史)、胎儿窘迫、胎盘早剥、前置胎盘、绒毛膜羊膜炎者。按照纳入标准和排除标准筛选出符合条件的产妇观察12 h后,全面评估产妇和胎儿的情况:产妇体温、脉搏、宫缩和宫体压痛、胎心率、阴道分泌物有无臭味,行阴道指诊评估产妇宫口扩张情况。评估后将12 h内自然临产者或可疑感染者剔除,余产妇根据其本人意愿分为引产组和期待治疗组(期待组)。对所有产妇的观察均从胎膜早破开始,直至分娩后产妇和新生儿体温正常,无感染临床表现时结束。

1.2 方法 所有产妇均于孕中期在上海交通大学附属国际和平妇幼保健院建卡行规律产前检查,孕35～37周时行GBS检测。GBS取样与检测方法:用无菌拭子在阴道下1/3和肛周采集分泌物后,直接于室温下送细菌室接种于5%羊血培养基中培养48 h。若产妇诊断为胎膜早破后立即收入院,入院后行胎心监护和血常规检查。所有产妇均给予静脉滴注抗生素预防感染,青霉素皮试阴性者给予青霉素静脉注射每6 h 1次,首次剂量480万U,之后以240万U静脉滴注直至分娩;青霉素皮试阳性者给予克林霉素0.6 g静脉滴注,每8 h 1次直至分娩。待产期间每4～6 h监测1次产妇的体温、脉搏、宫体压痛、阴道分泌物有无臭味,以及胎心率。引产组观察12 h不临产者,予以静脉滴注催产素引产;使用催产素8～10 h仍未临产者,停用催产素,休息12～16 h后继续引产,规律宫缩引产12～18 h仍未临产视为引产失败。期待组继续等待自然临产,待产期间若出现感染或胎儿宫内窘迫等征象,应及时终止妊娠。临产后每2～4 h监测1次孕妇的体温、脉搏、宫体压痛、阴道分泌物有无臭味,并连续进行胎心监测。

1.3 观察指标 观察两组产妇的临床特征、产妇结局和新生儿结局。临床特征,包括两组产妇的年龄、BMI、孕周、产次、破膜后抗生素使用率、使用抗生素的种类、引产前宫口扩张情况、分娩前使用抗生素的时间、临产后是否采用镇痛分娩、分娩前阴道指诊的次数。产妇结局,包括产妇感染、破膜至分娩的时间、分娩方式(顺产、剖宫产、产钳助产)。产妇感染,包括产时宫内感染和产褥病率。宫内感染的诊断标准(Yoon BH 2000)[3-4]:① 产妇体温≥38℃;② 脉搏≥100次/min;③ 胎心率≥160次/min或≤120次/min;④宫体有压痛;⑤ 阴道分泌物有臭味;⑥血白细胞计数≥15.0×109/L。产妇发热伴有上述几项中的2项或2项以上即可诊断宫内感染。产褥病率定义为分娩24 h后的10 d内,体温有2次≥38℃。新生儿结局,包括新生儿出生体重、新生儿感染、新生儿窒息、新生儿入住新生儿重症监护病房(NICU)、使用抗生素≥3 d的情况。进一步对剖宫产指征进行分析,阴道试产中转行剖宫产终止妊娠的常见指征为胎儿宫内窘迫、胎儿相对性头盆不称、产妇产前发热(怀疑宫内感染可能)等。将引产组和期待组中行剖宫产终止妊娠的产妇按照有指征的急诊剖宫产和无医学指征的剖宫产进行分组分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以频数(n)和百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇临床特征比较 GBS阳性合并足月胎膜早破的产妇共418例,按照纳入和排除标准筛选后,有304例符合期待治疗的标准并愿意阴道试产。观察12 h后有114例(37.5%)产妇自然临产或分娩,余产妇根据其本人意愿分为引产组(115例)和期待组(75例)。两组间产妇的年龄、BMI、孕周、产次、分娩前阴道指诊检查次数、破膜后使用抗生素的患者比例、抗生素使用种类、使用镇痛分娩的产妇比例的差异均无统计学意义(P值均＞0.05);引产组引产前宫口未开的产妇比例显著高于期待组(P＜0.05),宫口已开的产妇比例显著低于期待组(P＜0.05);分娩前抗生素使用时间＞24 h的产妇比例显著高于期待组(P＜0.01),＜4 h和4～24 h的产妇比例均显著低于期待组(P值均＜0.01)。见表1。

表1 两组产妇临床特征比较

2.2 产妇结局比较和剖宫产指征分析 引产组破膜至分娩的时间显著长于期待组(P＜0.01),两组间产妇感染发生率、分娩方式构成的差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。见表2。引产组有指征行急诊剖宫产的产妇比例为78.1%(25/32),显著高于期待组的45.0%(9/20,P＜0.05),行无医学指征剖宫产的产妇比例为21.9(7/32),显著低于期待组的55.0%(11/20,P＜0.05)。

表2 两组产妇结局比较

2.3 新生儿结局比较 两组间新生儿出生体重、感染发生率、窒息发生率、NICU入住率,以及使用抗生素≥3 d的新生儿比例的差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。两组新生儿均无死亡。见表3。

表3 两组新生儿结局比较

3 讨 论

GBS对新生儿的危害主要是通过母婴垂直传播导致新生儿感染,一旦发生早发型感染则新生儿的病死率高达50%[1]。GBS对产妇的危害主要是诱发胎膜早破、早产,引起宫腔感染和产褥感染[5]。美国疾病控制中心推荐,对所有孕35～37周的孕妇行GBS筛查,对GBS阳性孕妇产时预防性应用抗生素预防新生儿感染[6],并且提出在分娩前抗生素使用时间至少为4 h[1],这些措施使美国新生儿GBS早发型感染的发生率明显降低[7]。2015年中华医学会胎膜早破指南推荐,GBS阳性的孕妇破膜后应立即给予抗生素治疗[8]。本研究纳入的研究对象均为足月胎膜早破产妇,所有产妇均于破膜后立即予静脉注射抗生素(以青霉素为主),绝大部分产妇分娩前抗生素使用时间超过4 h。114例(37.5%)产妇在破膜12 h内自然临产或分娩,不需行产科干预;其余190例(62.5%)的产妇破膜后未能在12 h内分娩,分为引产组和期待组进行观察。结果显示,两组新生儿结局均良好,无1例新生儿死亡,两组间新生儿感染发生率、窒息发生率、NICU入住率,以及使用抗生素≥3 d的新生儿比例的差异均无统计学意义;引产组产妇感染率虽然高于期待组,但两组间的差异无统计学意义。GBS筛查阳性的产妇并发足月胎膜早破后,是否应该立即引产一直是产科医师关注的问题,而关注的焦点是感染。本研究中,引产组与期待组的新生儿感染发生率、产妇感染发生率的差异均无统计学意义,故认为引产和期待均为合理的处理方案,而早期、足量、足疗程抗生素的使用至关重要,给予充分的抗生素治疗后可清除阴道GBS细菌的定植。Alvarez等[9]的研究结果显示,静脉注射抗生素3 d后,阴道GBS培养的转阴率可达100%。Ganor-Paz等[10]对孕周＜34周的未足月胎膜早破产妇进行的研究结果显示,抗生素的使用时间与分娩的潜伏期呈正相关,即抗生素使用时间越长,分娩的潜伏期越长,分娩的孕周也越大;结果表明,抗生素治疗在未足月胎膜早破产妇中具有积极作用。因此,对于GBS阳性并发胎膜早破的产妇,产科医师应高度重视抗生素的预防使用,在破膜后立即给予静脉注射抗生素,并保证分娩前抗生素使用时间＞4 h,根据引产指征来决定是否引产。

本研究结果显示,引产组破膜至分娩的时间显著长于期待组,考虑与引产前两组的宫颈成熟度有关。引产组引产前宫口未开的产妇比例显著高于期待组,推测引产组的产妇宫颈成熟度可能更差,宫颈条件不成熟,故分娩时间更长。由于本研究是一项回顾性队列研究,无法准确获得宫颈成熟度评分,只能粗略地用宫口已开或未开来了解宫颈成熟度,今后可以设计前瞻性队列研究来减少由宫颈成熟度不同所造成的偏倚,以更加科学地比较引产与期待治疗的妊娠结局。

本研究结果显示,两组间产妇分娩方式构成的差异无统计学意义,但需要注意的是,引产组剖宫产手术多为有指征的急诊剖宫产(占78.1%),而期待组多为无医学指征的剖宫产(占55.0%),提示期待组的产妇在等待12 h不能自然临产后,多数不愿意继续阴道试产或引产而决定转行剖宫产终止妊娠。对于GBS筛查阳性者,感染是产妇和产科医师共同担心的问题,尤其是担心胎儿和新生儿感染。虽然抗生素的使用对新生儿有保护作用,但在期待治疗过程中,产妇常常会因为担心胎儿感染而要求行剖宫产;临床医师也可能因担心感染发生而放宽手术指征,本研究结论也反映出这一临床现象。1996年Hannah等[11]的随机对照研究调查了胎膜早破产妇对立即引产和期待治疗的态度,结果显示,产妇们对立即引产的接受度更高。本研究的结果提示产科医师,对于短时间观察无临产征象的GBS产妇,应建议其尽早引产。尽早引产可能比期待治疗更容易被产妇接受,减少其焦虑,并有利于减少行无医学指征的剖宫产;但引产过程中要尽量减少阴道指诊和阴道操作,以减少产妇感染发生的风险。

综上所述,对于GBS筛查阳性合并足月胎膜早破的产妇,在早期、足量、足疗程静脉注射抗生素的保护下,引产和期待治疗都是合理的处理方案,新生儿结局良好;但对于短时间内不能临产的产妇,建议积极引产以减少行无医学指征的剖宫产,引产过程中尽量减少不必要的阴道指诊以降低产妇感染发生率。