医护一体化模式对皮肤牵张器闭合胫骨骨折术后皮肤软组织缺损患者的效果评价*

张洁 杨李桦 李俊梅 李芸

(1.四川大学华西医院全科医学科，四川 成都 610041；2.南昌大学玛丽女王学院临床医学系，江西 南昌 330000)

在临床工作中，越来越多的皮肤软组织缺损让医护人员们感到非常棘手，例如：骨筋膜室综合征切开减张后或骨折术后形成的皮肤软组织缺损等[1-4]。这些皮肤软组织缺损在以往传统的治疗中，只能通过长期换药待创面基底肉芽生长良好后，行游离皮片或皮瓣移植闭合创面。此类治疗手段技术要求较高，治疗周期长，护理难度大，费用高，并发症多，并且存在多次手术的风险，不仅增加了医护人员的工作量，也使病员更加痛苦[5-8]。临床上已经有应用皮肤牵张法原理修复皮肤软组织缺损，但大多存在装置简易、牵拉力不均匀、不能调节牵拉力等缺点，限制临床应用[9-12]。为了探索好的治疗护理方法更好地服务于患者，作者所在医院实施医护一体化护理模式改革，本文收集了2016年7月～2017年8月收治的66例胫骨骨折术后皮肤软组织缺损采用皮肤牵张器闭合缺损创面的患者，其中医护一体化护理模式实施前34例，实施后32例，两种不同护理模式的效果有差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年7月～2017年8月采用皮肤牵张器闭合胫骨骨折术后皮肤软组织缺损创面患者66例，按实施医护一体化护理前后分为对照组和观察组，对照组为2016年7月～2017年2月收治的34例，按照传统护理模式进行护理；观察组为2017年1月～2017年8月收治的32例患者，按照医护一体化模式进行护理。纳入标准：①年龄在18-65岁的胫骨骨折患者，闭合骨折首次手术采用切开复位钢板螺钉内固定术；开放骨折首次手术均采用创面清创、外支架固定术。②首次手术术后随访1-3月小腿皮肤软组织缺损仍不恢复。③创面细菌培养均为阴性。④具有一定阅读能力，无认知和精神障碍的患者。⑤同意自愿参加本研究。两组的性别、年龄、创面大小等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术步骤 入院后患者全麻下安置皮肤牵张器，术后第2天即开始牵张皮肤，每天早晚各1次，每次旋紧螺帽2～3mm，隔天创面换药。直至皮肤缺损覆盖且皮缘接触，在局麻下拆除皮肤牵张器，抽出2枚克氏针，伤口处行间断缝合术，见图1。

图1 皮肤牵张器及手术步骤Figure 1 Skin stretcher and surgical procedure

注：A.皮肤牵张器组件(组装前)；B.皮肤牵张器(组装后)及调节工具；C.术前外观示钢板外露、胫骨及肌腱外露；D.皮肤牵张术后即刻；E.拆除牵张器前示皮肤缺损已封闭；F.拆除牵张器后示伤口愈合良好

1.3 护理方法

1.3.1 对照组护理模式 采用传统的护理模式进行护理，由医生下医嘱后，护士根据皮瓣护理常规对病人进行饮食、运动指导，心理护理及健康教育等各方面护理。

1.3.2 观察组护理模式 采用医护一体化模式实施护理，包括：①组建专科医疗护理小组。以医护专项小组形式为患者提供医疗、护理、康复一体化专项管理，形成标准化模式[14]。该小组由科主任担任专项管理组长，两位护士长担任副组长，2名骨干医师和4名护理组长为管理小组成员，小组成员制定工作目标和计划，形成较为固定的协作团队。②医护一体化的患者评估。医护人员共同评估患者病情、心理、文化背景、精神状态和依从性，共同制定治疗和护理方案。医生和护士每天共同查房观察患者的创面恢复情况，同时进行健康指导和答疑，护士持续跟进，及时发现问题，将疑难问题报告医生并协助处理。③医护一体化专项培训。医生负责讲解皮肤软组织缺损相关疾病原因、症状、手术指征、手术方法和个体化治疗方案等。护士负责讲解围手术期的护理要点，如：皮肤牵张术并发症及其影响因素和应对、疼痛管理、皮肤牵张术后临床观察能力的培养、标准化医患沟通模式等方面。④医护一体化查房。医护共同进行晨交班，每天至少2次查房。护士密切跟踪关注患者皮肤颜色、皮温、疼痛、并发症等情况，制定并给予个体化护理，发现问题及时与医生沟通，医护之间意见达成一致共同服务于病人。医护一体化可以提高工作效率，增进医护对患者整体情况的全面了解，为患者提供全方位、个体化的医疗护理服务[15]。⑤医护一体化健康宣教和随访。制定和使用新版本的健康宣教手册，规范医护人员健康宣教内容，在此基础上教会患者出院后如何进行皮肤护理，加强患者出院健康教育。建立皮肤牵张术管理档案及随访记录，对患者自我管理进行追踪随访，并建立对策分析，以早期干预，降低并发症的发生率。

1.4 效果评价 评价指标包括以下4项：(1)住院时间。通过病历中记录的每位患者出入院时间，计算患者住院天数。(2)HSS膝关节功能评分。接受治疗的66例患者于出院后2周门诊随访时，由门诊医生根据纽约特种外科医院膝关节评分(Hospital for special surgery knee score, HSS)进行评定。(3)患者满意率调查。采用华西医院护理部制定的表格进行资料收集，由接受治疗的66例患者于出院后2周门诊随访时填写，内容涉及医生护士的工作、护士的操作技术、提供的指导等内容。满意度分为满意、较满意、一般、较不满意、不满意和未涉及6个等级，由1名经过培训的护士负责协助患者完成满意度调查后将结果装入信封中封存，收集齐所有病例后一起进行数据统计，满意率为患者填写“满意和较满意”的病例数占该组总病例数的比例*100%”。(4)并发症发生率。纳入统计的皮肤牵张术3种并发症是血肿、感染和皮瓣坏死。并发症发生率为“(并发症发生例数/观察总例数)*100%”。根据鲁开化等[13]对皮肤软组织扩张术并发症的定义，医护一体化管理专项小组修订相应的纳入标准：(a)血肿：缝合口可有全血渗出，局部肿胀，张力大，有难以忍受的胀痛感，皮肤表面青紫，有皮内瘀斑，严重时出现表皮水疱。(b)感染：牵张器周围出现红、肿、热、痛等感染表现，创面渗液浑浊，涂片查见细菌，有时可有发热(腋温>37℃)，血常规检查白细胞大于10×109/L及中性粒细胞比例>80%。(c)皮瓣坏死：牵张后皮瓣坏死是由于张力过大导致局部血液循环障碍所致，若具备以下五项中的任何3项即可判断皮瓣坏死：①颜色苍白甚至发乌；②皮肤张力大，弹性差；③毛细血管反应时间大于2秒；④皮温发凉，较健侧明显降低；⑤针刺试验出血缓慢甚至不出血，血液颜色呈暗红色。

1.5 统计学分析 使用SPSS 21.0统计学软件包进行数据录入和统计学处理，采用频数、率、(均数±标准差)进行描述统计，推断采用2检验、t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 住院时间及HSS膝关节功能评分 两组住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.01)，见表1。

Table1ThecompareoflengthofhospitalstayandHSSscores

指标对照组观察组P病例数3432住院时间(天)22.85±3.5320.66±3.100.009HSS评分83.03±4.6884.13±3.970.311

2.2 两组满意率调查比较 两组满意率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组满意率比较Table 1 the compare of patients' satisfaction rate

表3 两组患者并发症发生率比较[n(×10-2)]Table 2 the compare of complications incidence rate

3 讨论

临床上发现皮肤软组织缺损治疗难度较大，治疗技术要求高，治疗周期长，护理难度大，费用高，并发症多，并且存在多次手术的风险，不仅增加了医护人员的工作量，也使病员更加痛苦、医疗费用增多[5-8]。本研究发现，实施医护一体化模式，通过医护联合查房和讨论，针对病人病情共同制定治疗护理计划，使健康教育和医护服务更加系统化、规范化，使医患关系由以往的“医生主导、患者依从”的模式转变为“医护合作指导，医患共同参与”的新型关系，让医护患三者关系进一步得到改善，患者满意率得到提升。

由于皮肤牵张术应用于皮肤软组织缺损愈合困难的患者，故而疗程较长，容易发生并发症，文献报道并发症发生率为10%～69%，直接影响治疗效果，个别甚至会发生针道切出皮肤，导致手术失败[16-18]。如何有效预防和及时治疗并发症是提高皮肤牵张术成功率的关键[19-23]。因此，本研究探索了医护一体化模式在胫骨骨折术后皮肤软组织缺损使用皮肤牵张器闭合治疗患者的应用效果，实施医护一体化前后不仅患者满意度提高，而且住院时间和并发症发生率也有明显下降。分析原因可能为：常规护理模式下护士未与医生保持紧密联系和有效沟通，对并发症的认识和敏感性不足，个别病人病情变化时未及时发现；医护分别与病人进行沟通宣教，健康教育的一致性欠佳，导致病人依从性相对较差。而医护一体化模式实施专项管理，建立了医护一体化专项小组，制定了皮肤牵张术健康教育手册，制定有效可行的护理措施，医护共同查房、共同商讨决策，有效提高了医护人员对皮肤牵张术并发症管理的认识水平，医护共同对患者术区皮肤管理提供健康指导，如夏季应避免蚊虫叮咬以免发生破溃感染，避免局部抓挠，保持局部清洁，冬季注意术区保暖等，护士持续督促管理，密切观察病情变化，发现问题及时报告医生处理。同时建立了皮肤牵张术管理档案及随访电话，对行皮肤牵张术患者自我管理进行追踪随访，及时指导和干预，提高了病人的依从性，降低了并发症的发生率，从而也减少了处理并发症的时间，间接减少了患者的住院时间。

胫骨骨折术后皮肤软组织缺损导致患者创面长期疼痛，甚至影响骨折愈合，从而影响患者术后膝关节的功能康复锻炼[24-25]。但本研究中，2组患者的HSS膝关节功能评分并没有明显差异。究其原因可能是由于本研究纳入患者均为胫骨骨干骨折，并未纳入胫骨平台骨折或Pilon骨折等关节内骨折患者，其骨干骨折术后皮肤软组织缺损并不如关节内骨折术后对膝关节功能影响大。所以，在创面封闭后，经过2周的积极康复锻炼，患者的膝关节功能得以迅速恢复。

4 结论

医护一体化模式将医患、护患两种合作模式合二为一，建立起医护患三者共同面对疾病的新模式，提高了医护工作的协作性和医患沟通的一致性，及胫骨骨折术后皮肤软组织缺损采用皮肤牵张器闭合缺损创面患者的满意率，并降低了患者住院时间和术后并发症，可在临床推广应用。