前列腺癌主动监测期间组织ERG蛋白表达与肿瘤进展的关系*

周文浩 龚志勇 廖波 程树林

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充 637000)

前列腺癌已成为威胁男性健康最常见的恶性肿瘤，在欧美国家其发病率高居男性恶性肿瘤首位，死亡率仅次于肺癌[1]。前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)的筛查，以及经会阴前列腺穿刺活检使前列腺癌成了最易于被检测到的男性恶性肿瘤之一，虽然多数前列腺癌不发生进展、转移，但仍有一部分进展甚至导致患者死亡[2-3]。 与主动监测或观察等待的患者相比，对低危前列腺癌患者实施根治性治疗，并不显著降低患者全因死亡率或肿瘤特异性死亡率，且在总生存率上并无明显优势[4],对低风险前列腺癌实施主动监测可能对于一部分患者是更为合理的选择[5]。主动监测期间前列腺癌进展风险的评估，及时对进展风险较高的患者进行干预，是主动监测方案能否顺利实施的关键[6]。目前，临床上较为常用的前列腺癌进展预测因素包括组织学分级，临床分期及PSA水平，但这些指标在肿瘤进展的预测效能上均不能达到令人满意的效果[7-8]。因此，前列腺癌新的进展预测因子研究很有必要。2005年Tomlins团队首次报道了位于21q22.3的跨膜丝氨酸蛋白酶2(Transmembrane serine protease，TMPRSS2)基因与一系列拥有鸟类白血病病毒E26同源序列基因特异性转录调控(E26 transformation-specific，ETS)因子家族融合的现象[9]，其中又以TMPRSS2基因与ETS家族中的ERG基因融合最为常见；TMPRSS2-ERG基因融合直接导致前列腺癌组织ERG蛋白表达升高，已有研究探讨ERG蛋白在前列腺癌诊断及预后的作用。本研究将探讨ERG蛋白的表达与前列腺癌主动监测期间进展的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入川北医学院附属医院2012年3月～2016年2月前列腺穿刺证实为前列腺癌，符合主动监测条件或有意愿行主动监测方案的56例患者作为研究对象，通过住院电子病历系统，门诊病历及社交软件获取研究对象相关资料。 纳入患者年龄61～84岁，平均(74±4)岁；平均随访时间37.5个月，中位随访时间28个月(1～57)；其他临床病理学参数见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入研究的患者需满足活检穿刺为前列腺癌，PSA≤10ng·ml-1，影像学分期≤cT2a，GS≤6，超出纳入标准但患者行主动监测意愿较强者，仍纳入本次研究。合并其他系统原发性肿瘤如胃癌、肺癌、膀胱癌等或慢性基础疾病患者则被排除。纳入患者参照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》前列腺癌主动监测方案定期监测PSA水平，根据PSA倍增时间、PSA速率、患者焦虑状况、年龄及影像学(MRI)情况重复穿刺。

1.3 前列腺癌进展定义 参照Klotz等[10]的经验，组织学进展定义为GS≥3+4或4+3(若确诊GS=3+4)，PSA进展定义为PSA倍增时间<3年，若患者行血清PSA检测期间服用5α还原酶抑制剂，或合并尿路感染及尿潴留等则该次PSA结果不纳入分析。

1.4 主要试剂与方法 ERG兔抗人单克隆抗体(clone EPR3864)购于Epitmics公司，染色用即用型试剂盒及DAB显色剂购于美国Tucson公司。所有穿刺活检标本均行中性福尔马林溶液固定及石蜡包埋，3μm连续切片，免疫组织化学染色严格按照说明书进行，ERG蛋白表达阳性定义为细胞核染为棕黄色，其余为非特异性染色[11]。

表1纳入研究患者的临床和病理学特点[n(×10-2)]

Table1Clinicopathologicfeaturesoftheentirestudycohortof56patients

参数患者总数(n=56)完成随访例数(n=48)年龄(年)≤702520(80.0)>703128(90.3)PSA(ng(mL-1)≤104034(85.0)>101614(87.5)GS3+33933(84.6)3+41715(88.2)临床分期cT13832(84.2)cT21816(88.8)

1.5 统计学分析 采用SPSS23.0软件进行统计分析及作图，ERG蛋白表达与患者临床病理学间的差异采用2检验，ERG阳性及阴性表达组生存函数间的差异采用log-rank检验，主动监测期间前列腺癌进展风险采用Cox比例风险模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERG蛋白表达与前列腺癌进展 本研究共纳入前列腺穿刺证实为前列腺癌并行主动监测方案的患者48名，平均随访时间37.5(1～57)个月，患者中ERG阳性表达18例，阴性30例，阳性表达率37.5%(图1)。组织学进展18例，ERG阳性表达组10例(55.6%)，阴性表达组8例(44.4%)，其中重复穿刺1次34例(60.7%)，2次18例(32.1%)，3次4例(7.2%)。PSA进展16例，ERG蛋白阳性组9例(56.2%)，阴性组7例(43.8%)。ERG蛋白表达状态与患者年龄、确诊PSA水平、Gleason评分均无相关(P>0.05)，与前列腺癌临床分期相关(P<0.05)，见表2。

图1ERG蛋白的表达情况(×20)

Figure1ImmunohistochemicaldetectionofERGproteinexpression.ERGproteinwasfoundpositiveexpressioninprostatecancertissues(A),negativeexpressioninprostatecancer(B)andbenignprostatichyperplasiatissues

注：A.前列腺癌中阳性表达；B.前列腺癌中阴性表达；C.前列腺增生组织中阴性表达

表2ERG蛋白表状态与各参数间的关系

Table2CorrelationofERGproteinexpressionwithclinicopathologicparameters

参数ERG阴性(n1)ERG阳性(n2)P年龄/year0.498<7020128≥70281810PSA/ng·mL-10.431≤10342212>101468GS0.6883+33320133+415510临床分期0.034cT1322111cT21697

2.2 生存分析与Cox回归分析 纳入研究的患者ERG蛋白阳性和阴性表达组平均组织学无进展生存时间分别为33.8个月和42.5个月；中位组织学无进展生存时间分别为32个月及48个月，Log-rank检验2=4.476，P=0.034；两组平均PSA无进展生存时间分别为21.5个月及24.8个月，无进展中位生存时间分别为21个月及26个月，Log-rank检验(2=4.272，P=0.039(图2)。Cox回归模型中确诊时年龄、PSA、GS及临床分期均与前列腺癌进展无关，而ERG蛋白阳性表达是前列腺癌主动监测期间肿瘤进展的独立危险因素，见表3。

3 讨论

前列腺癌作为严重影响男性健康的恶性肿瘤，其管理与治疗已成为各国临床工作者关注的焦点。尽管临床局限性前列腺癌可以通过根治性手术及放疗达到较好的肿瘤控制效果，但较高的手术风险，以及患者的经济、心理负担同样应纳入方案评估中。因此，对部分低风险前列腺癌进行主动监测可能是更为合理的选择。国外两项随机对照研究(PIVOT和SPCG-4)，对临床局限性前列腺癌患者行根治性手术及主动监测进行了比较，在总生存率上两种方案并无统计学差异[12-13]，这说明对低风险前列腺癌患者行根治性治疗不仅须面对治疗相关的风险及并发症，且仅有极少数患者获益。另一方面，在主动监测期间，约30%的患者会接受进一步的治疗[14]。然而，部分患者及外科医师对主动监测方案接受度较低的主要原因是目前临床尚缺乏可靠的前列腺癌进展预测因子[15]。因此，新的进展预测因子及生物标记物的研究显得很有必要。

图2 基于ERG蛋白表达与前列腺癌组织学、PSA进展的生存曲线Figure 2 Kplan-Meier survival curves of patients based on PSA progression, GS and ERG protein expression

表3各临床病理学参数对前列腺癌主动监测期间进展的预测作用

Table3PredictivevalueofERGproteinandclinicopathologicparemetersforcancerprogression

参数单因素分析多因素分析HR(95%CI)PHR(95%CI)P年龄1.231(0.826～1.456)0.995PSA2.437(1.371～5.634)0.0472.134(1.254～4.262)0.058GS1.249(0.546～2.882)0.646临床分期1.364(0.739～2.514)0.358ERG蛋白2.467(1.638～3.739)0.0232.024(1.404～2.098)0.044

2005年Tomlins团队首次报道了前列腺癌组织中TMPRSS2-ERG基因融合及ERG蛋白表达，为前列腺癌的诊断及治疗提供了新的思路。国外研究人员通过对45名患者行前列腺穿刺及尿TMPRSS2-ERG融合基因检测得出TMPRSS2-ERG诊断前列腺癌特异度为87%[16]。易发现等[17]检测前列腺活检穿刺标本中ERG蛋白表达发现其诊断前列腺癌特异度高达94%，灵敏度为45%。这一系列研究确定了ERG蛋白在前列腺癌组织中的高表达和特异性，同时其也具备了作为新的诊断前列腺癌的分子生物标记物的特征。同时，ERG蛋白的表达与前列腺癌预后的关系也引起了各国学者的关注。采用免疫组织化学的方法检测161例前列腺癌患者组织ERG蛋白的表达，分析其与前列腺癌组织学分级、临床分期以及肿瘤进展间的关系后发现，组织ERG蛋白阳性的患者往往提示肿瘤的高侵袭性以及较低的肿瘤特异性生存率[11]，而国内研究人员则发现前列腺癌患者在雄激素最大限度阻断治疗后ERG蛋白阳性表达组较阴性表达组更易发生生化复发[18]。

本研究纳入了56名接受主动监测的前列腺癌患者，通过免疫组化检测ERG蛋白在穿刺组织中的表达，收集患者临床病理学参数，最终获得48例完整随访资料。37.5%的患者前列腺癌组织ERG蛋白表达阳性(18/48)，通过统计学分析发现，穿刺组织ERG蛋白表达阳性是前列腺癌进展的独立危险因素。

Berg等[19]通过对265名接受主动监测的前列腺癌患者进行规律的血清PSA水平监测、重复穿刺活检以及临床影像学评估，分析ERG蛋白的表达对主动监测期间前列腺癌进展的风险。在竞争风险模型中，ERG蛋白阳性表达组无论组织学还是PSA进展的风险均高于ERG蛋白表达阴性组。Vainer团队发现前列腺癌穿刺标本中ERG蛋白阳性表达组较阴性表达组有更高进展风险，但关于肿瘤无进展生存时间该学者并未提及[20]。本实验在48例行主动监测的前列腺癌患者中，ERG蛋白阳性表达18例，阴性30例，阳性表达比例与现有研究结果一致[21]。通过单因素及多因素分析发现穿刺组织ERG蛋白阳性表达是前列腺癌主动监测期间进展的独立预测因素。本研究主要的局限在于通过免疫组织化学的方法检测前列腺癌组织ERG蛋白的表达是一种定性评价，结论还需进一步的研究加以证实；其次，本研究采用回顾性研究的方法，其本身存在的局限性可能导致在纳入研究对象时产生选择性偏倚。

4 结论

穿刺组织ERG蛋白表达增加了主动监测前列腺癌进展的风险，通过对组织ERG蛋白的表达状态的检测及分析有望为患者制定个体化的主动监测方案，以降低过度治疗为患者带来的心理及经济负担。