积极认知行为干预对脑卒中患者负性情绪的影响

李 巧，许小玲

(台州市中心医院 神经内科，浙江 台州 318000)

脑卒中是常见的脑部疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点[1]。由于住院时间长、对疾病预后的担忧以及对增加照顾者负担的内疚感等各因素，脑卒中患者常出现一系列的负性情绪。其中，焦虑和抑郁是脑卒中患者最常见的负性情绪[2]。一项2013年针对我国500例脑卒中患者的调查研究显示[3]，脑卒中焦虑发生率为31%，抑郁发生率为41%。焦虑和抑郁不但会影响患者的康复过程，还会降低患者的生命质量，甚至会使患者产生自杀的意念[4]。积极认知行为干预是一种基于积极心理学的心理干预措施，通过改变患者的思维、信念和行为来改变患者的不良认知，最终达到消除负性情绪的目的[5]。研究表明[6]，积极认知行为干预对乳腺癌患者的负性情绪具有一定的效果，但其对脑卒中患者负性情绪的效果目前尚未见相关报道。本研究旨在探索积极认知行为干预对脑卒中患者焦虑、抑郁的效果，以便为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2017年6月于台州市中心医院神经内科住院治疗的脑卒中患者192例。选取的研究对象符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[7]，并经影像学诊断确诊；年龄≥18岁；自愿参与本研究。排除有严重认知障碍或语言沟通障碍患者，有既往精神障碍史患者。用Research Randomizer网站(https:∥www. randomizer.org)产生随机数字法，将研究对象分为观察组和对照组各96例。观察组男42例，女54例；年龄60.95±12.90岁；文化程度：初中及以下58例，中专及以上38例；未婚2例，已婚87例，离异或丧偶7例；有宗教信仰39例，无宗教信仰57例；医疗费用支付方式为新型农村合作医疗31例，城镇职工医疗保险32例，城镇居民医疗保险33例。对照组男53例，女43例；年龄59.64±12.73岁；文化程度：初中及以下55例，中专及以上41例；未婚4例，已婚80例，离异或丧偶12例；有宗教信仰32例，无宗教信仰64例；医疗费用支付方式为新型农村合作医疗30例，城镇职工医疗保险32例，城镇居民医疗保险34例。两组患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗支付方式差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组在研究过程中有3例失访(1例拒绝继续参与研究，2例因病情加重而退出)，对照组有2例失访(均因病情加重而退出)。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理 对照组患者给予常规护理，包括提供患者出入院指导、饮食与功能锻炼的健康教育、用药指导以及日常沟通与交流等。

1.2.2 积极认知行为干预 观察组在常规护理的基础上给予积极行为认知干预。由1名获得国家二级心理咨询师资格的注册护士实施干预。实施的护士接受过100 h的积极认知行为干预培训，并具有30 h的干预实践经验。课题组在认知行为干预的基础上融入积极心理学的内容，结合脑卒中患者的特点编制《脑卒中患者积极认知行为干预方案手册》。手册内容包括干预理论基础，干预实施的具体流程、方法及相关注意事项等。课题组邀请了12名相关专家对该手册内容进行了两轮专家函询。第一轮专家函询内容效度达90%，第二轮内容效度达100%。实施的护士根据手册的实施细则进行积极认知行为干预。干预共分为4个单元，每单元40～60 min，每周1单元，干预持续4周。干预内容大致包括：①建立信任关系，了解患者现存的认知偏差；②分析造成认知偏差可能的原因和机制；③消除认知偏差训练，提供不同认知途径；④积极应对方法指导，引导患者釆取乐观积极的态度，进行正向思考，学会积极定义和认知问题的方法，主动寻求积极认知方式；⑤认知情况再评价。

1.3 观察指标 一般资料表由课题组编制并经权威专家论证，内容主要包括患者的人口统计学特征。焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)[8]和抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[9]均为20个条目，包括正向题和反向题，采用Likert 4级评分法。SAS量表的Cronbach’s α系数为0.799，SDS量表的Cronbach’s α系数为0.87。分别于干预开始实施的前1天及干预结束后的一天，由对分组情况不知情且经过严格培训的调查员现场发放问卷，原则上由患者自行填写，若遇到阅读困难者或对问卷内容不理解的患者，由调查员协助逐一阅读条目或对条目进行客观解释。问卷填写完毕后，调查员当场检查，核对无缺、漏项或明显的错误后当场回收。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前，两组间SAS分值和SDS分值差异均无统计学意义(t1=1.313，P1=0.191；t2=1.894，P2=0.060)。干预四周后，观察组的SAS分值和SDS分值均降低，对照组的SDS分值升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后，两组的SAS分值和SDS分值比较，差异均有统计学意义(t1=5.650，P1<0.001；t2=8.955，P2<0.001)。见表1。

表1 两组患者焦虑和抑郁水平比较±s，分)

3 讨论

本研究结果显示，干预后，观察组的SAS分值明显降低，且观察组的SAS分值明显低于对照组。结果表明，为期4周的积极认知行为干预能改善脑卒中患者的焦虑症状，与国外学者关于认知行为疗法对不同患者焦虑影响的结果基本一致[10-11]，其原因可能为：脑卒中患者往往对疾病的预后和康复进程不确定，对疾病缺乏必要的了解又过度揣测疾病的发生与进展，因而导致焦虑。积极认知行为干预融入积极心理学的内容，通过引导患者关注当下积极的事物。患者通过获取必要的疾病信息，用理性的认知来替代对未来的焦虑，从而减少焦虑水平。

本研究结果还显示，干预后，观察组的SDS分值明显降低，且观察组的SDS分值明显低于对照组。结果表明，给予脑卒中患者积极认知行为干预能改善患者的抑郁症状，原因可能包括：①积极认知行为干预着眼于挖掘患者的积极特征和情绪，从而激发出患者的积极潜力。有研究表明[12]，患者的积极潜力有助于患者应对当前所遭遇的不良事件包括脑卒中本身，能有效预防并减轻患者的负性情绪例如抑郁；②脑卒中患者由于对家属的内疚感及对未来的无望感，容易处于持续的心境低落状态，从而产生抑郁。积极认知行为干预通过改变患者对家属反复负疚的认知、调动患者的社会支持系统、提供看待事物的不同视角以及积极有效的应对策略来帮助患者扭转当前的状态，走出情绪低落的处境，从而达到降低抑郁的效果；③作为一种心理学干预措施，积极认知行为干预通过干预者与患者之间的互动和沟通，无形中为患者提供宣泄的途径，从而减轻患者的抑郁水平。

综上所述，积极认知行为干预能降低脑卒中患者的焦虑、抑郁水平，后续研究将进一步对积极认知行为干预的远期效果进行评价。